Противогрибковые препараты при кандидозе полости рта¶

Противогрибковые препараты при кандидозе полости рта — группа лекарственных средств, применяемых для лечения орального кандидоза (молочницы), вызванного условно-патогенными дрожжевыми грибами рода Candida, чаще всего Candida albicans. Терапия может быть местной (в виде растворов, гелей, таблеток для рассасывания) и системной (таблетки и капсулы для приёма внутрь). Выбор препарата зависит от тяжести процесса, возраста пациента, состояния иммунитета и наличия сопутствующих заболеваний.

¶Общие принципы лечения

Оральный кандидоз развивается при нарушении баланса между грибами Candida и защитными силами организма. Предрасполагающими факторами служат сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, длительный приём антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, ношение съёмных протезов, ксеростомия (сухость во рту), курение.

Противогрибковая терапия делится на два направления:

• Местная терапия — воздействие непосредственно на очаг в полости рта; предпочтительна при лёгких и среднетяжёлых формах.
• Системная терапия — приём препаратов внутрь; показана при тяжёлом течении, распространённом процессе, неэффективности местных средств, а также при высоком риске диссеминации у иммунокомпрометированных пациентов.

Параллельно устраняют провоцирующие факторы: корректируют гипергликемию, отменяют или заменяют антибиотики, проводят санацию полости рта и гигиеническую обработку протезов.

¶Классификация противогрибковых средств

По химической структуре и механизму действия выделяют несколько основных групп.

¶Полиеновые антибиотики

Нистатин и амфотерицин B связываются с эргостеролом клеточной мембраны гриба, нарушая её проницаемость. Нистатин практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяется преимущественно местно — в виде таблеток для рассасывания за щекой. Амфотерицин B используется реже, главным образом при тяжёлых системных микозах.

¶Азолы

Азольные препараты блокируют синтез эргостерола, подавляя фермент 14-α-деметилазу. К местным формам относятся клотримазол (раствор, гель, таблетки для рассасывания) и миконазол (гель для полости рта). Системные азолы — флуконазол, итраконазол, вориконазол — применяются в виде капсул и таблеток внутрь.

¶Полиеновые и азольные препараты в таблетированной форме

Таблетки для рассасывания (нистатин, клотримазол) действуют локально в полости рта и глотке. Капсулы и таблетки для приёма внутрь (флуконазол, итраконазол) обеспечивают системный эффект.

¶Эхинокандины

Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин подавляют синтез компонентов клеточной стенки гриба. Применяются внутривенно при инвазивных кандидозах, при оральном кандидозе используются ограниченно.

¶Прочие средства

Флуцитозин (5-фторцитозин) нарушает синтез ДНК гриба; применяется обычно в комбинации с амфотерицином B из-за быстрого развития резистентности.

¶Препараты, применяемые при кандидозе полости рта

¶Флуконазол как препарат выбора

Флуконазол относится к триазольным соединениям и является наиболее часто назначаемым системным средством при оральном кандидозе. Его преимущества — высокая биодоступность (не зависит от приёма пищи и кислотности желудка), длительный период полувыведения, хорошая переносимость. Стандартные схемы: при лёгком течении — 50–100 мг в сутки в течение 7–14 дней; при тяжёлом или рецидивирующем — 200–400 мг в сутки. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и других иммунокомпрометированных лиц могут применяться длительные поддерживающие курсы.

К основным нежелательным эффектам флуконазола относятся тошнота, головная боль, кожная сыпь, повышение активности печёночных ферментов. Препарат взаимодействует с варфарином, пероральными гипогликемическими средствами, некоторыми антиаритмиками.

¶Особенности применения у разных групп

• Дети. Предпочтительны местные формы: нистатин, миконазол-гель, клотримазол. Системные азолы назначают с осторожностью.
• Беременные и кормящие. Местная терапия (нистатин, клотримазол) считается более безопасной; системные азолы применяют только по строгим показаниям.
• Пациенты с протезами. Обязательна обработка съёмных протезов противогрибковыми растворами и соблюдение гигиены.
• Иммунокомпрометированные. Требуются более длительные курсы и системные препараты.

¶Резистентность и её причины

Устойчивость Candida к противогрибковым средствам растёт, особенно у видов C. glabrata и C. krusei, природно резистентных к флуконазолу. Основные причины — нерациональное и длительное применение препаратов, недостаточные дозы, прерывание курса, а также особенности иммунного статуса пациента. При подозрении на резистентность проводят микологическое исследование с определением чувствительности и при необходимости меняют препарат (например, на вориконазол, позаконазол, эхинокандины).

¶Профилактика рецидивов

Профилактические меры включают коррекцию основного заболевания, рациональное использование антибиотиков и кортикостероидов, тщательную гигиену полости рта и протезов, отказ от курения, увлажнение слизистой при ксеростомии. У пациентов с частыми рецидивами на фоне иммунодефицита возможны поддерживающие курсы флуконазола под контролем врача.

¶Ограничения самолечения

Противогрибковые препараты — рецептурные средства; их бесконтрольный приём приводит к развитию резистентности, маскировке более серьёзных заболеваний и побочным эффектам. Диагноз орального кандидоза должен подтверждаться клинически и, при необходимости, лабораторно. Назначение и коррекцию терапии проводит врач — стоматолог, дерматовенеролог или инфекционист.