Противогрибковые препараты для лечения молочницы¶

Молочница (кандидозный вульвовагинит) — грибковое заболевание слизистой оболочки влагалища и вульвы, вызываемое преимущественно дрожжеподобными грибами рода Candida, чаще всего Candida albicans. Основные симптомы — зуд и жжение в области наружных половых органов, творожистые выделения, покраснение и отёк тканей. Для местной терапии применяются вагинальные мази, кремы и суппозитории с противогрибковыми действующими веществами. Понятие «лучшая мазь» не имеет однозначного медицинского содержания: выбор препарата определяется видом возбудителя, формой и тяжестью заболевания, сопутствующими состояниями и индивидуальной переносимостью, поэтому решение принимает врач.

¶Классификация противогрибковых средств

По механизму действия препараты для местного лечения кандидоза делятся на несколько групп.

¶Полиеновые антибиотики

К этой группе относится нистатин и натамицин. Они связываются с эргостеролом клеточной мембраны гриба, нарушают её проницаемость и приводят к гибели клетки. Нистатин выпускается в виде вагинальных суппозиториев и мазей; натамицин — в форме крема и вагинальных таблеток. Полиены практически не всасываются через слизистые оболочки, что обеспечивает их хорошую местную переносимость.

¶Азольные производные

Самая многочисленная группа. Включает клотримазол, миконазол, бутоконазол, сертаконазол, изоконазол, а также системные флуконазол и итраконазол. Азолы блокируют синтез эргостерола, подавляя фермент 14-α-деметилазу. Для местного применения выпускаются кремы, вагинальные таблетки и суппозитории. Клотримазол доступен в виде 1 % и 2 % крема и вагинальных форм по 100, 200 и 500 мг.

¶Аллиламины и другие группы

Тербинафин активен в отношении дерматофитов и ряда дрожжевых грибов, применяется преимущественно при кожных микозах. К местным средствам относят также циклопирокс (циклопироксоламин) — препарат широкого спектра в форме крема и вагинальных суппозиториев.

¶Комбинированные препараты

Ряд средств сочетает противогрибковый компонент с противомикробным и противовоспалительным. Например, комбинации клотримазола с бетаметазоном применяются при выраженном воспалении, однако гормональный компонент ограничивает длительность использования.

¶Формы выпуска

Мазь и крем действуют преимущественно местно и удобны при поражении наружных половых органов, тогда как суппозитории обеспечивают более глубокое проникновение во влагалище.

¶Факторы выбора препарата

Универсального средства, превосходящего остальные по всем параметрам, не существует. При выборе учитывают:

• вид возбудителя. Candida albicans чувствительна к большинству азолов и полиенов; Candida glabrata и Candida krusei нередко устойчивы к флуконазолу, что требует иных подходов;
• форму заболевания. При острой неосложнённой молочнице эффективны короткие курсы местных азолов; при рецидивирующем течении может потребоваться системная терапия;
• сопутствующие состояния. Сахарный диабет, иммунодефицит, беременность, приём антибиотиков и гормональных контрацептивов влияют на выбор и длительность лечения;
• переносимость. Возможны местные реакции — жжение, раздражение, контактный дерматит.

¶Кратность и длительность применения

Большинство местных азолов при неосложнённом кандидозе применяют в течение 1–7 дней. Возможны схемы с однократным введением высокой дозы (например, 500 мг клотримазола) или трёхдневные и семидневные курсы. Натамицин обычно назначают на 3–6 дней. Прекращение лечения при исчезновении симптомов до завершения курса повышает риск рецидива.

¶Самолечение и его ограничения

Применение противогрибковых мазей без диагностики сопряжено с ошибками: схожие симптомы встречаются при бактериальном вагинозе, трихомониазе, аллергическом и контактном дерматите, атрофических изменениях слизистой. Неверно выбранный препарат не устраняет причину и может исказить клиническую картину. Повторяющиеся эпизоды (четыре и более в год) расцениваются как рецидивирующий кандидоз и требуют лабораторного подтверждения возбудителя и определения чувствительности к антимикотикам.

¶Профилактика рецидивов

К мерам снижения частоты обострений относят контроль уровня глюкозы при диабете, рациональное применение антибиотиков, отказ от ношения тесного синтетического белья, ограничение раздражающих средств гигиены, своевременную коррекцию гормональных нарушений. При подтверждённом рецидивирующем течении врач может назначить поддерживающую противогрибковую терапию.

¶Безопасность

Местные противогрибковые средства в целом хорошо переносятся, системная абсорбция большинства из них минимальна. Ограничения касаются первого триместра беременности для ряда препаратов, индивидуальной непереносимости компонентов и одновременного применения нескольких местных средств. Перед началом лечения целесообразна консультация специалиста.