Противогрибковые мази при паховой эпидермофитии¶

Паховая эпидермофития (tinea cruris, «микоз крупных складок») — грибковое поражение кожи в области паховых складок, внутренней поверхности бёдер и промежности, вызываемое преимущественно дерматофитами. У мужчин встречается значительно чаще, чем у женщин, что связано с анатомическими особенностями, ношением тесной синтетической одежды и повышенным потоотделением в этой зоне. Основу лечения составляют наружные противогрибковые средства — мази, кремы и гели, действующим веществом которых служат антимикотики различных химических групп.

¶Возбудители и предрасполагающие факторы

Наиболее частые возбудители — дерматофиты Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum. Реже причиной становятся дрожжеподобные грибы рода Candida, тогда говорят о кандидозе складок. Грибы поражают роговой слой эпидермиса, питаясь кератином, и не затрагивают более глубокие ткани.

Предрасполагающие факторы у мужчин:

• избыточная масса тела и глубокие кожные складки;
• повышенная потливость (гипергидроз), особенно в жарком климате;
• ношение плотного белья из синтетических тканей;
• общая и местная иммуносупрессия, сахарный диабет;
• посещение общих раздевалок, бань, бассейнов, использование чужого белья и полотенец;
• длительный приём антибиотиков или глюкокортикостероидов.

Заболевание контагиозно и легко передаётся при бытовом контакте, поэтому лечение обычно сочетают с гигиеническими мерами.

¶Классификация противогрибковых мазей

По действующему веществу наружные антимикотики делят на несколько групп.

Отдельно выделяют комбинированные препараты, в состав которых, помимо антимикотика, входят глюкокортикостероид (противовоспалительное и противоаллергическое действие) и/или антибиотик. Такие средства применяют при выраженном воспалении и зуде, но длительно использовать их не рекомендуется.

¶Действующие вещества и механизмы

Азолы нарушают синтез эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны гриба, что приводит к нарушению её проницаемости. Клотримазол и миконазол действуют преимущественно фунгистатически, кетоконазол и сертаконазол могут оказывать фунгицидный эффект.

Аллиламины (тербинафин, нафтифин) ингибируют фермент скваленэпоксидазу, что ведёт к накоплению сквалена и гибели клетки гриба. Тербинафин в виде 1 % крема наносят обычно один-два раза в сутки; он накапливается в роговом слое и сохраняет активность после прекращения применения.

Полиеновые антибиотики связываются с эргостеролом мембраны, образуя поры; они эффективны главным образом против Candida.

Циклопирокс обладает дополнительным свойством — он проникает в глубокие слои кожи и накапливается там, что позволяет применять его при упорном течении.

¶Правила применения

Общие принципы наружной терапии микоза крупных складок:

1. Наносить препарат на чистую и сухую кожу, захватывая не только очаг, но и 2–3 см здоровой ткани вокруг него.
2. Продолжать лечение 2–4 недели и не менее 3–5 дней после исчезновения симптомов — это снижает риск рецидива.
3. Не прерывать курс при первых признаках улучшения.
4. Одновременно обрабатывать противогрибковым средством стопы и ногти, если там есть очаги инфекции, — иначе возможно повторное заражение.
5. Стирать белье при высокой температуре, менять его ежедневно, отдавать предпочтение хлопковым тканям.

При выраженном мокнутии и опрелости сначала применяют подсушивающие растворы и присыпки, а мази на жировой основе используют после стихания острого воспаления.

¶Комбинированные средства и их ограничения

Комбинированные мази, содержащие антимикотик и топический стероид, быстро снимают зуд, покраснение и отёк, поэтому субъективно воспринимаются как более эффективные. Однако глюкокортикостероиды подавляют местный иммунный ответ и при длительном применении могут способствовать переходу процесса в хроническую форму, а также маскировать симптомы. Оптимальный подход — короткий курс комбинированного средства (не более 1–2 недель) с последующим переходом на чистый антимикотик.

¶Когда требуется системная терапия

Наружные средства достаточны при ограниченном поражении кожи. Системные антимикотики (тербинафин, итраконазол, флуконазол внутрь) назначает врач при:

• распространённом или длительно текущем процессе;
• вовлечении ногтей и волосистой части головы;
• неэффективности местного лечения в течение 2–4 недель;
• выраженном иммунодефиците, декомпенсированном сахарном диабете.

Самолечение системными препаратами недопустимо из-за риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

¶Профилактика

Меры профилактики включают поддержание сухости кожи в складках, использование присыпок и подсушивающих средств, ношение свободного белья из натуральных тканей, своевременное лечение гипергидроза и сопутствующих заболеваний, а также обработку обуви и отказ от общих полотенец. При частых рецидивах применяют интермиттирующие курсы наружных антимикотиков по назначению врача.

¶Диагностика и роль врача

Постановка диагноза основывается на клинической картине и подтверждается микроскопией соскоба с поражённого участка, реже — культуральным исследованием. Дифференциальный диагноз проводят с эритразмой, псориазом складок, контактным дерматитом и кандидозом. Только врач может определить возбудителя и подобрать препарат, поскольку разные группы грибов требуют разных действующих веществ, а схожие симптомы встречаются при негрибковых заболеваниях.