Прогестиновая контрацепция¶

Прогестиновая контрацепция — метод гормональной контрацепции, при котором для предотвращения беременности используются препараты, содержащие исключительно синтетические аналоги прогестерона (прогестагены, гестагены) без добавления эстрогенов. В отличие от комбинированных оральных контрацептивов, такие средства не подавляют овуляцию в качестве основного механизма во всех формах, а действуют преимущественно на cervical-фактор и эндометрий; исключение составляют инъекционные и имплантируемые формы, которые обеспечивают надёжную блокаду овуляции. Прогестиновые средства применяются в виде таблеток, подкожных имплантатов, внутриматочных систем, инъекций и вагинальных колец.

¶История и развитие

Первым прогестиновым контрацептивом считается «мини-пили» — таблетки на основе норэтиндрона и норгестрела, появившиеся в 1960-х годах как альтернатива комбинированным препаратам для женщин, которым эстрогены противопоказаны. В 1966 году была зарегистрирована первая таблетка, содержащая только прогестаген. В дальнейшем разработаны левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (1980-е годы), подкожные имплантаты (норэтистерон, затем этоногестрел), инъекционные формы (медроксипрогестерона ацетат) и прогестаген-высвобождающие вагинальные кольца. Развитие класса шло в направлении снижения дозы гормона и повышения удобства применения.

¶Механизмы действия

Действие прогестиновых контрацептивов многофакторно и зависит от формы:

• Сгущение цервикальной слизи — основной механизм для мини-пили: слизь становится вязкой и непроходимой для сперматозоидов.
• Атрофия эндометрия — снижается вероятность имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
• Подавление овуляции — выражено в инъекционных, имплантируемых формах и внутриматочных системах, выделяющих левоноргестрел.
• Изменение перистальтики маточных труб — замедление транспорта яйцеклетки.

Эффективность варьирует: мини-пили при типичном использовании дают индекс Перля около 0,3–1 беременности на 100 женщин в год, имплантаты и внутриматочные системы — менее 0,2, инъекции — около 0,2–0,4.

¶Классификация форм

Отдельно выделяют экстренную (посткоитальную) контрацепцию на основе левоноргестрела, применяемую в первые 72 часа после незащищённого полового акта.

¶Показания и преимущества

Прогестиновые средства рекомендуются при противопоказаниях к эстрогенам: мигрени с аурой, тромбофилиях, артериальной гипертензии, курении после 35 лет, лактации. Они не влияют на лактацию и могут применяться в послеродовом периоде. Отмечается меньший риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с комбинированными препаратами. Внутриматочные системы дополнительно уменьшают менструальную кровопотерю и применяются при обильных менструациях и аденомиозе.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные явления: нерегулярные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы, аменорея, головная боль, нагрубание молочных желез, снижение либидо, перепады настроения. Инъекционные формы ассоциированы с обратимым снижением минеральной плотности костной ткани и отсроченным восстановлением фертильности (до 6–12 месяцев). Таблетки требуют строгого соблюдения времени приёма — задержка более 3 часов снижает контрацептивный эффект. Абсолютные противопоказания включают беременность, недиагностированные кровотечения из половых путей, некоторые формы рака молочной железы.

¶Применение в клинической практике

Прогестиновые контрацептивы используются не только для предотвращения беременности. Левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные системы применяются при меноррагии, эндометриозе, гиперплазии эндометрия и как компонент гормональной терапии в перименопаузе. Инъекционные формы востребованы в регионах с ограниченным доступом к регулярному медицинскому наблюдению. Экстренная контрацепция левоноргестрелом включена в клинические рекомендации ВОЗ как безопасный метод.

¶Сравнение с комбинированной контрацепцией

Прогестиновые средства уступают комбинированным по предсказуемости менструального цикла и часто сопровождаются «прорывными» кровотечениями, но выигрывают по безопасности для женщин с сердечно-сосудистыми и метаболическими рисками. Приверженность терапии у мини-пили ниже из-за необходимости точного ежедневного приёма, тогда как долгосрочные формы (имплантаты, внутриматочные системы) обеспечивают наибольшую эффективность и удобство.