Приступ подагры: причины, симптомы и лечение¶

Приступ подагры — это острое воспалительное состояние, возникающее вследствие отложения кристаллов моноурата натрия в полости сустава и окружающих тканях. Развивается на фоне гиперурикемии — повышенного уровня мочевой кислоты в крови. Приступ характеризуется внезапной интенсивной болью, отёком и покраснением поражённого сустава, чаще всего первого плюснефалангового (большого пальца стопы). Подагра относится к группе кристаллических артропатий и является одной из древнейших известных болезней — её описание встречается ещё в трудах Гиппократа.

¶Причины и механизм развития

В основе приступа лежит нарушение обмена пуринов, приводящее к стойкому повышению концентрации мочевой кислоты. При достижении порога растворимости (примерно 420 мкмоль/л) ураты начинают кристаллизоваться в тканях. Провоцирующим фактором служит резкое изменение уровня уратов — как рост, так и быстрое снижение.

Основные причины гиперурикемии:

• повышенное образование мочевой кислоты (избыток пуринов в пище, усиленный распад клеток, наследственные ферментопатии);
• снижение выведения почками (хроническая болезнь почек, приём диуретиков, дегидратация);
• сочетание обоих механизмов.

Кристаллы моноурата натрия активируют систему комплемента и фагоцитоз, что запускает каскад воспалительных реакций с выбросом интерлейкина-1β. Именно этот механизм обусловливает стремительное — в течение нескольких часов — нарастание симптомов.

¶Факторы риска

У мужчин подагра встречается в 3–4 раза чаще, чем у женщин, однако после менопаузы частота у женщин возрастает.

¶Симптомы приступа

Типичная атака развивается внезапно, нередко ночью. Клиническая картина включает:

• интенсивную боль — достигает максимума за 6–12 часов, часто описывается как нестерпимая;
• отёк и покраснение кожи над суставом, локальную гипертермию;
• резкое ограничение подвижности поражённой конечности;
• возможны общая слабость, субфебрильная температура.

Первый приступ чаще поражает один сустав (моноартрит) — большой палец стопы (около 50 % случаев). Реже вовлекаются колено, голеностоп, мелкие суставы кистей. Продолжительность нелечёной атаки — от нескольких дней до двух недель, затем симптомы стихают самопроизвольно, что создаёт ложное впечатление выздоровления.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и подтверждается лабораторно-инструментальными методами:

• определение уровня мочевой кислоты в сыворотке (в момент приступа может быть нормальным);
• поляризационная микроскопия синовиальной жидкости — обнаружение игольчатых кристаллов урата натрия является золотым стандартом;
• ультразвуковое исследование и двойная энергетическая КТ — визуализация отложений;
• рентгенография — для оценки хронических изменений (тофусы, эрозии).

Дифференциальную диагностику проводят с септическим артритом, псевдоподагрой, реактивным артритом.

¶Неотложная помощь при приступе

Лечение острой атаки направлено на быстрое купирование воспаления и боли. Основные группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен, эторикоксиб) — назначаются в максимальных дозах коротким курсом;
• колхицин — эффективен при раннем применении, но имеет узкое терапевтическое окно;
• глюкокортикостероиды — применяются при противопоказаниях к НПВС, внутрь, внутрисуставно или внутримышечно.

Важно: начинать или менять терапию, снижающую уровень уратов (аллопуринол, фебуксостат), в момент острого приступа не рекомендуется без прикрытия противовоспалительными средствами — резкое падение концентрации может продлить атаку.

Немедикаментозные меры: покой, возвышенное положение конечности, холод на сустав, обильное питьё.

¶Профилактика рецидивов

После купирования приступа ключевое значение имеет предупреждение повторных атак:

• диета с ограничением пуринов, алкоголя (особенно пива) и сладких напитков;
• снижение массы тела при ожирении;
• достаточная гидратация (не менее 2 л жидкости в сутки);
• уратснижающая терапия под контролем уровня мочевой кислоты (целевой показатель — ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — ниже 300);
• коррекция сопутствующих заболеваний — гипертонии, дислипидемии, ХБП.

Регулярный контроль уратснижающей терапии позволяет добиться полного прекращения приступов у большинства пациентов.

¶Осложнения

При отсутствии лечения подагра переходит в хроническую форму с формированием тофусов — подкожных узелков из кристаллов уратов, деформацией суставов, стойким болевым синдромом. Возможно поражение почек в виде уратной нефропатии и камнеобразования. Хроническая гиперурикемия ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: приступы удаётся контролировать, а изменения суставов — предотвратить. Основой успеха служит приверженность пациента длительной уратснижающей терапии и модификации образа жизни.