Препараты для выведения мочевой кислоты при подагре¶

Уратснижающая терапия — группа лекарственных средств, применяемых при подагре для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики новых приступов. Подагра представляет собой системное заболевание, связанное с отложением кристаллов моноурата натрия в тканях на фоне гиперурикемии — стойкого повышения уровня мочевой кислоты. Препараты, выводящие мочевую кислоту, делятся на две основные категории: урикозурические средства, увеличивающие выведение кислоты почками, и урикостатические (ингибиторы ксантиноксидазы), подавляющие её образование. Отдельно выделяют уриказы — ферментные препараты, расщепляющие мочевую кислоту.

¶Патогенетическая основа

Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека. Она образуется при расщеплении пуриновых нуклеотидов, входящих в состав ДНК, РНК и АТФ. Фермент ксантиноксидаза катализирует превращение гипоксантина в ксантин, а затем ксантина в мочевую кислоту. У здоровых людей баланс между образованием и выведением поддерживается почками (около двух третей) и кишечником (около одной трети).

Гиперурикемия развивается при избыточной продукции кислоты, снижении её почечной экскреции или сочетании обоих механизмов. У большинства пациентов преобладает нарушение выведения. При превышении порога растворимости (примерно 420 мкмоль/л) ураты кристаллизуются в суставах, сухожилиях и почках, вызывая острый артрит, тофусы и уратную нефропатию. Цель уратснижающей терапии — достижение уровня мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Наиболее распространённая группа препаратов, блокирующих синтез мочевой кислоты.

• Аллопуринол — структурный аналог гипоксантина, конкурентно ингибирует ксантиноксидазу. Применяется с 1960-х годов, остаётся препаратом первой линии. Назначается в стартовой дозе 100 мг/сут с постепенным повышением. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые (синдром Стивенса — Джонсона). Требует коррекции дозы при почечной недостаточности.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы. Эффективен у пациентов с непереносимостью аллопуринола и при почечной недостаточности. Дозировка обычно составляет 40–80 мг/сут. Реже вызывает кожные осложнения, однако уступает аллопуринолу по доступности.

Оба препарата назначают после купирования острого приступа и сопровождают профилактической противовоспалительной терапией (колхицин или нестероидные противовоспалительные средства) в первые месяцы лечения.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают почечную экскрецию мочевой кислоты, блокируя её реабсорбцию в проксимальных канальцах.

Урикозурики эффективны при сохранной функции почек и нормальной суточной экскреции кислоты. Их не назначают при гиперпродукции уратов и склонности к камнеобразованию, поскольку повышение концентрации кислоты в моче способствует формированию уратных камней. Для профилактики рекомендуется поддержание высокого диуреза и ощелачивание мочи.

¶Уриказы

Уриказа — фермент, катализирующий окисление мочевой кислоты до аллантоина, который хорошо растворяется и легко выводится. У человека ген уриказы инактивирован, поэтому фермент вводится извне.

• Разуриказа — рекомбинантная уриказа, применяется внутривенно при тяжёлой подагре и профилактике синдрома лизиса опухоли.
• Пеглотиказа — пегилированная форма, обеспечивающая длительное действие. Используется при хронической подагре с непереносимостью или неэффективностью стандартной терапии.

Уриказы высокоэффективны, но дороги и обладают иммуногенностью: возможно образование антител, снижающих активность фермента и вызывающих инфузионные реакции.

¶Вспомогательные подходы

Немедикаментозные меры дополняют лекарственную терапию:

• ограничение продуктов, богатых пуринами (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво);
• снижение массы тела при ожирении;
• отказ от алкоголя, особенно пива;
• достаточное потребление жидкости (не менее 2 л/сут);
• исключение лекарств, повышающих уровень уратов (диуретики, низкие дозы аспирина).

Определённое значение имеет витамин C и молочные продукты, умеренно снижающие концентрацию кислоты. Однако диета сама по себе редко позволяет достичь целевого уровня, поэтому при стойкой гиперурикемии необходима фармакотерапия.

¶Выбор препарата и контроль

Тактика лечения определяется типом гиперурикемии, функцией почек, наличием камней и сопутствующих заболеваний. При нормальной экскреции возможны как ингибиторы ксантиноксидазы, так и урикозурики; при гиперпродукции и почечной недостаточности предпочтительны ингибиторы ксантиноксидазы. Уриказы резервируют для тяжёлых форм.

Контроль уровня мочевой кислоты проводят каждые 2–4 недели до достижения цели, затем каждые 6–12 месяцев. Терапия обычно пожизненная, поскольку отмена препаратов ведёт к рецидиву гиперурикемии и приступов. Своевременное назначение уратснижающих средств позволяет предотвратить деструкцию суставов, образование тофусов и прогрессирование нефропатии.