Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемические средства — группа лекарственных препаратов, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики связанных с ней заболеваний, прежде всего подагры и мочекислого нефролитиаза. К этой категории относят препараты, уменьшающие образование мочевой кислоты в организме либо ускоряющие её выведение почками. Их применяют как для купирования острых приступов подагры, так и для длительной поддерживающей терапии, направленной на нормализацию уровня уратов.

¶Общие сведения

Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека, образующийся при расщеплении пуриновых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и ряда пищевых продуктов. В норме её концентрация в сыворотке крови составляет примерно 240–500 мкмоль/л у мужчин и 160–430 мкмоль/л у женщин. При повышении этого показателя (гиперурикемии) соли мочевой кислоты — ураты — откладываются в суставах, почках и мягких тканях, что приводит к подагре, образованию камней в почках и уратной нефропатии.

Целевой уровень мочевой кислоты при лечении подагры обычно составляет менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлых формах с тофусами — менее 300 мкмоль/л. Достижение этих значений позволяет растворять уже отложившиеся кристаллы уратов и предотвращать новые приступы.

¶Классификация

По механизму действия гипоурикемические препараты делят на несколько групп.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Эти средства блокируют фермент ксантиноксидазу, участвующий в превращении пуринов в мочевую кислоту, и тем самым уменьшают её образование.

• Аллопуринол — наиболее распространённый и доступный препарат, применяется с 1960-х годов. Назначается в дозах от 100 до 300 мг в сутки, при тяжёлой подагре — до 600–800 мг.
• Фебуксостат — более современный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Дозировка обычно составляет 80–120 мг в сутки.

¶Урикозурические средства

Препараты этой группы увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт угнетения её обратного всасывания в почечных канальцах.

• Пробенецид — один из старейших урикозуриков, эффективен при сохранной функции почек.
• Бензбромарон — синтетическое производное кумарина, применяется преимущественно в Европе.
• Лезинурад — современный селективный ингибитор реабсорбции уратов, применяется в ряде стран.

¶Препараты, разрушающие мочевую кислоту

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Применяется при тяжёлой, резистентной подагре, вводится внутривенно.

¶Вспомогательные средства

При остром подагрическом приступе, когда гипоурикемическая терапия ещё не начата или недостаточна, используют противовоспалительные препараты: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), колхицин, глюкокортикоиды. Они не снижают уровень мочевой кислоты, но купируют воспаление.

¶Механизм действия

Пуриновый обмен завершается образованием гипоксантина, который под действием ксантиноксидазы превращается сначала в ксантин, а затем в мочевую кислоту. Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат) конкурентно или неконкурентно блокируют этот фермент, снижая продукцию конечного метаболита.

Урикозурические препараты действуют в проксимальных канальцах почек, где мочевая кислота подвергается обратному всасыванию. Их применение повышает выведение уратов с мочой, что требует достаточного потребления жидкости для предотвращения камнеобразования.

Пеглотиказа относится к ферментным препаратам и действует непосредственно на уже циркулирующую в крови мочевую кислоту, окисляя её до аллантоина, который выводится почками значительно легче.

¶Показания и применение

Основные показания к назначению гипоурикемических средств:

• подагра с повторными приступами, хроническая тофусная подагра;
• бессимптомная гиперурикемия при высоком риске осложнений;
• мочекислый нефролитиаз;
• гиперурикемия, вызванная химиотерапией опухолей (синдром лизиса опухоли);
• профилактика уратной нефропатии.

Лечение обычно начинают после стихания острого приступа либо одновременно с противовоспалительной терапией, поскольку резкое снижение уровня уратов само по себе может спровоцировать обострение. Дозу подбирают постепенно, контролируя концентрацию мочевой кислоты в крови каждые 2–4 недели.

¶Побочные эффекты и ограничения

Аллопуринол в редких случаях вызывает тяжёлые кожные реакции, включая синдром Стивенса — Джонсона. Фебуксостат повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни и сниженной функции почек. Пеглотиказа может вызывать инфузионные реакции и требует наблюдения врача.

Общими ограничениями являются беременность, период лактации, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность. Самолечение недопустимо: подбор препарата и дозы осуществляет врач с учётом сопутствующих заболеваний и результатов анализов.

¶Немедикаментозные меры

Лекарственная терапия дополняется диетой с ограничением продуктов, богатых пуринами (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво), увеличением потребления воды до 2–3 литров в сутки, снижением массы тела и отказом от алкоголя. Эти меры повышают эффективность препаратов и позволяют уменьшить их дозировку.