Постхолецистэктомический синдром: причины и терапия¶

Постхолецистэктомический синдром — комплекс клинических симптомов, сохраняющихся или впервые возникающих после удаления жёлчного пузыря (холецистэктомии). Термин условен: строго говоря, это не самостоятельная нозология, а собирательное обозначение разнородных состояний, которые ошибочно связывают с самим фактом отсутствия пузыря. Частота достигает 10–15 % прооперированных, причём у части пациентов жалобы связаны с недиагностированной сопутствующей патологией, а не с операцией.

¶Причины

Причины условно делят на две группы.

¶Связанные с операцией

• Оставшийся конкремент в культе пузырного протока или в общем жёлчном протоке (камни не были удалены во время операции).
• Стриктура (сужение) общего жёлчного протока вследствие интраоперационной травмы.
• Несостоятельность культи пузырного протока, длинная культя, приводящая к застою желчи.
• Повреждение внепечёночных жёлчных путей.

¶Не связанные с операцией (диагностированные до или независимо от неё)

• Дискинезия сфинктера Одди — функциональное нарушение оттока желчи и панкреатического секрета.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит, язвенная болезнь.
• Хронический панкреатит.
• Синдром раздражённого кишечника, дисбактериоз.
• Заболевания печени (гепатиты, цирроз).

Существенную роль играют функциональные расстройства: после удаления пузыря меняется резервуарная функция и давление в жёлчных путях, что у предрасположенных лиц провоцирует спазм сфинктера Одди.

¶Клиническая картина

Наиболее частые проявления:

Выделяют билиарный вариант (боль, желтуха, признаки холестаза) и небилиарный (диспепсия, панкреатические и кишечные жалобы).

¶Диагностика

Обследование направлено на поиск устранимой причины:

• Лабораторные тесты: билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, АЛТ, АСТ, амилаза, липаза.
• УЗИ органов брюшной полости — первый метод визуализации.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — неинвазивная оценка жёлчных путей.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — диагностическая и лечебная процедура.
• Эзофагогастродуоденоскопия — исключение патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Манометрия сфинктера Одди — при подозрении на его дисфункцию.

¶Терапия

Лечение зависит от выявленной причины.

Консервативное:

• диета с ограничением жиров, дробное питание;
• спазмолитики (при дисфункции сфинктера Одди);
• препараты урсодезоксихолевой кислоты при холестазе;
• ферментные средства при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
• прокинетики, антисекреторные средства при гастродуоденальной патологии;
• коррекция дисбактериоза.

Эндоскопическое и хирургическое:

• ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией при камнях протока;
• эндоскопическое стентирование при стриктурах;
• повторное оперативное вмешательство при повреждениях и несостоятельности культи.

При функциональных расстройствах основу составляет симптоматическая терапия, поскольку радикального устранения причины не существует.

¶Прогноз

При своевременно выявленной и устранённой органической причине прогноз благоприятный. При функциональных нарушениях течение нередко хроническое, требующее длительного наблюдения. Важна дифференцированная диагностика: часть случаев постхолецистэктомического синдрома фактически представляет собой нераспознанные до операции заболевания.