Остеомиелит: инфекция костной ткани¶

Остеомиелит — гнойно-воспалительное заболевание костной ткани (остит), которое, как правило, затрагивает также костный мозг (миелит) и надкостницу (периостит). Возбудителями чаще всего выступают бактерии, реже — грибки и микобактерии. Заболевание может протекать остро или переходить в хроническую форму с периодами обострений и ремиссий. Остеомиелит известен с древности: его следы обнаруживают при палеопатологическом исследовании египетских мумий и античных скелетов. Термин образован от греческих слов «остеон» (кость) и «миелос» (костный мозг) с суффиксом «-ит», обозначающим воспаление.

¶Причины и возбудители

Основной возбудитель — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), на который приходится значительная доля случаев. Реже встречаются стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробные микроорганизмы, а у пациентов с иммунодефицитом — грибковые и атипичные агенты. У детей и подростков нередко высевается гемофильная палочка.

Пути проникновения инфекции в кость:

• Гематогенный (эндогенный) — микробы заносятся с током крови из другого очага (фурункул, ангина, кариозный зуб, пневмония).
• Экзогенный (контактный) — инфекция попадает при открытых переломах, ранениях, операциях на костях, а также при переходе гнойного процесса с соседних тканей.

Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, нарушения кровообращения в конечности, иммунодефициты, внутривенное введение наркотиков, длительная катетеризация, протезирование суставов.

¶Классификация

Остеомиелиты различают по нескольким признакам.

По течению:

• Острый — бурное начало, выраженная интоксикация, отёк, боль.
• Хронический — длительное течение с секвестрами, свищами, обострениями.
• Первично-хронический — формы, которые сразу принимают вялое течение (например, склерозирующий остеомиелит Гарре, атипичный альбуминозный остеомиелит Оллье, опухолевидный остеомиелит).

По пути инфицирования: гематогенный и посттравматический (в том числе послеоперационный).

По локализации чаще страдают длинные трубчатые кости: бедренная, большеберцовая, плечевая, а у детей — зоны роста. Отдельно выделяют остеомиелит позвоночника, костей таза, челюстей (одонтогенный).

¶Патогенез и клиника

При гематогенном остеомиелите микробы оседают в сосудах костного мозга, вызывая тромбоз и некроз. Образуется гной, который под давлением распространяется по костномозговому каналу, отслаивает надкостницу и может прорываться в мягкие ткани с формированием свищей. Участки погибшей кости — секвестры — поддерживают хроническое воспаление.

Острая форма проявляется высокой температурой, ознобом, резкой болью в поражённой конечности, ограничением движений, отёком и гиперемией. У детей нередко возникает тошнота, рвота, судороги. При хронизации формируются свищи с гнойным отделяемым, деформация кости, патологические переломы, контрактуры суставов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клиники и инструментальных методов:

• Рентгенография — доступна, но изменения появляются лишь через 10–14 дней от начала.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — позволяют выявить очаг, секвестры, распространение на мягкие ткани.
• Радионуклидное сканирование — чувствительно на ранних стадиях.
• Лабораторные данные — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка, прокальцитонина.
• Микробиологическое исследование отделяемого и биоптатов с определением чувствительности к антибиотикам.

¶Лечение

Терапия комплексная и включает:

• Антибактериальную терапию — массивные дозы препаратов широкого спектра с последующей коррекцией по результатам посева; длительность нередко составляет 4–6 недель и более.
• Хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование очага, удаление секвестров, некрэктомия, при необходимости — замещение дефекта кости.
• Дезинтоксикацию и симптоматическую поддержку — инфузии, обезболивание, иммобилизацию конечности.
• Физиотерапию и реабилитацию в период восстановления.

При хронических формах применяют секвестрэктомию, мышечную пластику, вакуумную терапию, а также местное введение антибиотиков. В тяжёлых случаях возможна ампутация.

¶Осложнения и прогноз

К осложнениям относят сепсис, патологические переломы, ложные суставы, анкилоз, деформации, амилоидоз внутренних органов при длительном нагноении, а у детей — нарушение роста конечности. Прогноз при своевременном лечении острой формы относительно благоприятный; хронический остеомиелит склонен к рецидивам и требует длительного наблюдения. Профилактика включает раннюю обработку ран, санацию хронических очагов инфекции, соблюдение асептики при операциях и коррекцию сопутствующих заболеваний.