Обезболивающие средства при грудном вскармливании¶

При грудном вскармливании выбор обезболивающих средств ограничен необходимостью учитывать их проникновение в грудное молоко и потенциальное влияние на ребёнка. Большинство анальгетиков, применяемых в этот период, относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и к парацетамолу; они имеют наиболее благоприятный профиль безопасности и считаются совместимыми с лактацией. Решение о применении любого препарата принимает врач с учётом срока беременности и родов, возраста и состояния ребёнка, дозы и длительности приёма.

¶Критерии безопасности при лактации

Основной источник сведений о совместимости лекарств с грудным вскармливанием — классификация относительного риска для младенца (шкала L-риска, от L1 «совместимо» до L5 «противопоказано») и данные о так называемом относительном младенческом уровне дозы (RID) — доле материнской дозы, которую получает ребёнок с молоком. Ориентировочно препарат считается безопасным, если RID не превышает 10 %.

На проникновение в молоко влияют:

• степень связывания с белками плазмы (высокое связывание снижает переход в молоко);
• молекулярная масса (крупные молекулы проникают хуже);
• жирорастворимость и способность к ионизации;
• период полувыведения (короткий предпочтительнее);
• биодоступность при приёме внутрь у ребёнка.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) — анальгетик и жаропонижающее центрального действия, считается препаратом первого выбора при боли слабой и умеренной интенсивности в период лактации. Он имеет низкий относительный младенческий уровень дозы (по разным оценкам, порядка 1–2 %), короткий период полувыведения и не накапливается в организме ребёнка. При соблюдении стандартных доз и кратковременном приёме нежелательных эффектов у младенцев, как правило, не наблюдается. Важно не превышать суточную дозу и учитывать, что парацетамол входит в состав многих комбинированных средств, что повышает риск случайной передозировки.

¶Ибупрофен

Ибупрофен — НПВС, широко применяемое как обезболивающее и противовоспалительное средство. В грудном молоке обнаруживается в крайне низких концентрациях (RID менее 1 %), что делает его одним из предпочтительных НПВС при лактации. Короткий период полувыведения и отсутствие данных о серьёзных побочных эффектах у младенцев при обычных дозах позволяют считать ибупрофен совместимым с грудным вскармливанием. Как и другие НПВС, он требует осторожности при нарушениях функции почек, желудочно-кишечных заболеваниях и склонности к кровотечениям.

¶Другие НПВС

К относительно безопасным при лактации относят также напроксен и диклофенак — они проникают в молоко в незначительных количествах. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) при длительном или регулярном приёме не рекомендуется из-за риска редкого, но серьёзного осложнения — синдрома Рея у детей, а также влияния на свёртываемость крови. Кеторолак обычно применяют коротким курсом и с осторожностью. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, целекоксиб) имеют ограниченные данные по лактации, поэтому их назначают только при обоснованной необходимости.

¶Опиоидные анальгетики

При выраженной боли, например после кесарева сечения или оперативных вмешательств, могут применяться опиоиды. Морфин и его производные проникают в молоко в малых количествах и при кратковременном применении в стандартных дозах считаются относительно совместимыми. Кодеин опасен из-за генетически обусловленного ускоренного метаболизма у части матерей: в организм ребёнка может поступать избыток морфина, что вызывает угнетение дыхания и сонливость. Трамадол также требует осторожности по сходным причинам. Применение опиоидов при лактации должно быть максимально коротким и находиться под контролем врача.

¶Препараты, которых следует избегать

При грудном вскармливании не рекомендуются:

• ацетилсалициловая кислота в качестве постоянного анальгетика;
• кодеин и трамадол — из-за риска угнетения дыхания у младенца;
• метамизол натрия (анальгин) — в ряде стран из-за риска гематологических осложнений, хотя данные о его переходе в молоко ограничены;
• комбинированные средства с кофеином, фенилэфрином и другими компонентами без отдельной оценки каждого из них.

¶Практические принципы применения

Чтобы минимизировать воздействие на ребёнка, придерживаются следующих правил:

• выбирают препарат с наименьшим RID и коротким периодом полувыведения;
• используют минимальную эффективную дозу и shortest возможный курс;
• принимают лекарство сразу после кормления, чтобы к следующему прикладыванию концентрация в молоке снизилась;
• отдают предпочтение монотерапии, а не комбинированным препаратам;
• наблюдают за ребёнком на предмет сонливости, отказа от еды, изменения поведения.

¶Взаимодействие и особые случаи

Отдельного внимания требуют недоношенные дети, новорождённые и младенцы с заболеваниями печени, почек или центральной нервной системы — у них выведение лекарств замедлено, поэтому порог безопасности ниже. При сочетании нескольких анальгетиков возрастает нагрузка на организм как матери, так и ребёнка. Женщинам с хроническими болевыми синдромами и регулярным приёмом обезболивающих рекомендуется согласовать схему терапии с врачом до родов, чтобы избежать импровизации в послеродовом периоде.

¶Роль консультации специалиста

Сведения о совместимости лекарств с лактацией периодически уточняются, а индивидуальные особенности матери и ребёнка могут менять оценку риска. Поэтому окончательный выбор препарата, его дозы и длительности приёма должен делать врач, при необходимости — с привлечением клинического фармаколога или консультанта по грудному вскармливанию. Самолечение при лактации не рекомендуется.