Неэффективность диклофенака при боли в пояснице¶

Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), широко применяемый для купирования острой и хронической боли, в том числе при дорсалгиях — болях в нижней части спины. Отсутствие ожидаемого обезболивающего эффекта при приёме диклофенака — клинически значимая ситуация, требующая пересмотра как диагноза, так и терапевтической тактики. Причины неэффективности условно делят на фармакологические, диагностические и связанные с характером самого болевого синдрома.

¶Возможные причины отсутствия эффекта

¶Неверный диагноз

Боль в пояснице — симптом, а не самостоятельное заболевание. За ним могут стоять принципиально разные состояния:

• Неспецифическая (механическая) дорсалгия — наиболее частый вариант, связанный с мышцами, связками, фасеточными суставами, межпозвонковыми дисками. Здесь НПВП обычно эффективны.
• Компрессионная радикулопатия — сдавление корешка грыжей диска или стенозом позвоночного канала. Воспалительный компонент может быть выражен слабо, и тогда противовоспалительный эффект диклофенака недостаточен.
• Специфические причины — перелом позвонка (в том числе на фоне остеопороза), спондилоартрит (анкилозирующий спондилит), инфекционный спондилодисцит, опухолевое поражение, метастазы. При этих состояниях НПВП либо малоэффективны, либо дают лишь частичное облегчение.
• Отражённая боль — заболевания внутренних органов (почки, поджелудочная железа, органы малого таза), аневризма брюшной аорты, которые имитируют поясничную боль.

¶Фармакологические факторы

• Недостаточная доза или длительность приёма. Диклофенак имеет выраженный «потолок» обезболивающего действия: увеличение дозы выше терапевтической не усиливает эффект, но повышает риск побочных реакций.
• Индивидуальные различия метаболизма. Препарат метаболизируется ферментами цитохрома P450 (CYP2C9); полиморфизм этих ферментов влияет на концентрацию в крови.
• Лекарственные взаимодействия. Одновременный приём других НПВП, глюкокортикоидов, некоторых антидепрессантов и антикоагулянтов меняет эффект и профиль безопасности.
• Форма выпуска. Местные формы (гель, мазь) создают низкую концентрацию в глубоких тканях и при выраженном болевом синдроме малоэффективны.
• Низкая приверженность лечению — нерегулярный приём, пропуски доз.

¶Характер боли

Если боль обусловлена преимущественно нейропатическим компонентом (повреждение или раздражение нервного корешка), НПВП воздействуют лишь на воспаление, но не на патологическую импульсацию в нервных волокнах. В таких случаях требуются препараты других групп.

¶Что делать при неэффективности

¶Уточнить диагноз

Первоочередной шаг — врачебная оценка. Ориентиры для обязательного обращения к специалисту («красные флаги»):

• боль, не ослабевающая в покое и ночью;
• потеря массы тела, лихорадка;
• травма в анамнезе, возраст старше 50 лет при впервые возникшей боли;
• нарушение функции тазовых органов, онемение в области промежности;
• прогрессирующая слабость в ногах, нарушение походки;
• онкологические заболевания в анамнезе.

При наличии этих признаков показаны инструментальные методы: рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, лабораторные анализы.

¶Пересмотр лекарственной терапии

Врач может рассмотреть:

• смену НПВП — разные препараты этой группы отличаются по селективности и индивидуальной переносимости;
• комбинацию с парацетамолом или миорелаксантами (при мышечно-тоническом компоненте);
• нейропатические средства — габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (при радикулопатии);
• локальные блокады с глюкокортикоидами и анестетиками (выполняются только специалистом);
• трамадол или другие опиоидные анальгетики коротким курсом при сильной острой боли — по назначению врача.

¶Немедикаментозные методы

Современные рекомендации отдают приоритет активному поведению:

• сохранение двигательной активности в пределах переносимой боли вместо строгого постельного режима;
• лечебная физкультура с постепенным наращиванием нагрузки, упражнения на укрепление мышц кора;
• мануальная терапия и остеопатия — с доказанной умеренной эффективностью при неспецифической боли;
• когнитивно-поведенческая терапия — при хронизации боли;
• физиотерапия — в ряде случаев как вспомогательный метод.

¶Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство (микродискэктомия, декомпрессия) обсуждается при стойкой компрессии корешка с нарастающим неврологическим дефицитом или при неэффективности консервативной терапии в течение установленного срока.

¶Когда требуется неотложная помощь

Немедленное обращение за медицинской помощью необходимо при:

• синдроме конского хвоста (нарушение мочеиспускания, дефекации, онемение седловидной области);
• быстропрогрессирующем парезе или параличе нижних конечностей;
• боли после падения или травмы, особенно у пожилых;
• сочетании боли с лихорадкой и интоксикацией.

¶Ограничения самолечения

Бесконтрольный длительный приём диклофенака и других НПВП сопряжён с рисками: эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, повышение артериального давления, нарушение функции почек, кардиоваскулярные осложнения. При отсутствии эффекта в течение нескольких дней самостоятельное увеличение дозы нецелесообразно и опасно — требуется врачебная консультация для уточнения причины боли и смены терапевтической стратегии.