Миртазипин как антидепрессант¶

Миртазипин — лекарственное средство из группы тетрациклических антидепрессантов, применяемое преимущественно для лечения депрессивных расстройств. Относится к классу норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА). Международное непатентованное наименование — миртазапин; в клинической практике известен также под торговыми названиями «Ремерон», «Мирзатен», «Ноксибел» и другими. Выпускается в форме таблеток и таблеток, покрытых оболочкой, для перорального приёма.

¶История и разработка

Миртазапин был синтезирован в 1980-х годах в ходе поиска соединений с улучшенным профилем переносимости по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Препарат был разработан нидерландской фармацевтической компанией Organon (позднее вошедшей в состав Schering-Plough, а затем Merck). Одной из задач было создание средства, которое сочеталось бы с серотонинергическим действием и при этом меньше влияло на холинергическую и кардиальную системы. Миртазапин был одобрен для медицинского применения в ряде стран Европы в начале 1990-х годов, а в США — в 1996 году. С истечением патентной защиты появились многочисленные дженерики.

¶Механизм действия

Миртазапин действует как антагонист центральных пресинаптических α₂-адренорецепторов. Блокируя эти рецепторы, он повышает высвобождение норадреналина и серотонина в синаптическую щель, усиливая нейротрансмиссию. Дополнительно препарат является антагонистом серотониновых рецепторов подтипа 5-HT₂ и 5-HT₃, а также обладает антигистаминным действием за счёт блокады H₁-рецепторов. Именно последний механизм во многом объясняет характерный седативный эффект и сонливость в начале терапии. В отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), миртазапин не блокирует обратный захват серотонина, а модулирует его высвобождение.

¶Показания к применению

Основное показание — депрессивные эпизоды различной степени тяжести, включая состояния с выраженной тревогой и нарушениями сна. Препарат применяется также при:

• депрессии, сопровождающейся бессонницей (благодаря седативному профилю);
• тревожно-депрессивных расстройствах;
• некоторых формах хронической боли и расстройствах пищевого поведения — в отдельных случаях, по решению врача.

Миртазапин нередко назначают при непереносимости или недостаточной эффективности СИОЗС. Из-за выраженного седативного действия его часто принимают перед сном.

¶Дозировка и режим приёма

Терапию обычно начинают с низких доз (15 мг в сутки), постепенно повышая их при необходимости до 30–45 мг. Приём возможен как однократно вечером, так и в разделённых дозах. Дозу подбирает врач индивидуально с учётом тяжести состояния, возраста и сопутствующих заболеваний. Эффект развивается постепенно: улучшение сна и аппетита может наблюдаться в первые дни, а собственно антидепрессивное действие — через две–четыре недели.

¶Побочные эффекты

Профиль побочных эффектов миртазапина отличается от такового у СИОЗС. Наиболее частые нежелательные реакции:

• сонливость и седация;
• увеличение массы тела и повышение аппетита;
• сухость во рту;
• головокружение, реже — головная боль;
• запоры;
• ортостатическая гипотензия (снижение давления при вставании).

Реже встречаются нарушения со стороны крови, повышение активности печёночных ферментов, гипомания. При резкой отмене возможно развитие синдрома отмены, поэтому дозу снижают постепенно.

¶Меры предосторожности

Миртазапин назначают с осторожностью при эпилепсии, печёночной и почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваниях, а также в пожилом возрасте. Препарат может усиливать действие алкоголя и других средств, угнетающих центральную нервную систему. Как и другие антидепрессанты, миртазапин в начале терапии у некоторых пациентов может повышать риск суицидальных мыслей, особенно у молодых людей, что требует наблюдения со стороны специалиста. Применение при беременности и в период грудного вскармливания допускается только по строгим показаниям.

¶Взаимодействия

Миртазапин метаболизируется в печени с участием ферментов цитохрома P450 (в частности, CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2). Это определяет возможные лекарственные взаимодействия:

• ингибиторы CYP3A4 (например, кетоконазол, некоторые макролиды) могут повышать концентрацию миртазапина;
• индукторы ферментов (например, карбамазепин, рифампицин) способны снижать его уровень в крови;
• сочетание с другими серотонинергическими средствами повышает риск серотонинового синдрома;
• одновременный приём с бензодиазепинами и седативными усиливает угнетение ЦНС.

¶Место в терапии депрессии

Миртазапин занимает определённую нишу среди антидепрессантов. Его ценят за выраженный эффект при нарушениях сна и тревоге, а также за относительно благоприятное влияние на сексуальную функцию по сравнению с СИОЗС. Основные ограничения — седация и прибавка в весе, из-за которых препарат не всегда подходит пациентам, ведущим активный образ жизни. Иногда миртазапин комбинируют с СИОЗС (например, с флуоксетином или венлафаксином) для усиления антидепрессивного ответа — так называемая стратегия «калифорнийского ракета», применяемая под контролем врача.

¶Правовой статус

В большинстве стран миртазапин отпускается по рецепту врача. Он включён в перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда государств. Самолечение антидепрессантами недопустимо: назначение, коррекцию дозы и отмену должен проводить квалифицированный специалист.