Мидриатики и миотики в офтальмологии¶

Мидриатики и миотики — группы лекарственных средств, изменяющих диаметр зрачка за счёт воздействия на мышцы радужной оболочки глаза. Миотики (от греч. myosis — сужение) вызывают сужение зрачка, мидриатики — его расширение. Препараты, влияющие на аккомодацию и диаметр зрачка, относятся к офтальмологическим средствам, отпускаемым преимущественно по рецепту врача, поскольку их бесконтрольное применение может привести к серьёзным нарушениям зрения и системным побочным эффектам.

¶Механизм действия

Диаметр зрачка регулируется двумя мышцами радужки:

• Сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae) — круговая мышца, иннервируемая парасимпатическими волокнами. Её сокращение сужает зрачок.
• Дилататор зрачка (m. dilatator pupillae) — радиальная мышца, иннервируемая симпатическими волокнами. Её сокращение расширяет зрачок.

Соответственно, миотический эффект достигается либо стимуляцией парасимпатической системы (агонисты холинорецепторов), либо блокадой симпатической (α-адреноблокаторы). Мидриатический эффект — наоборот: блокадой парасимпатических рецепторов (м-холиноблокаторы) или стимуляцией симпатических (α-адреномиметики).

¶Классификация

¶Миотики (сужающие зрачок)

Пилокарпин — наиболее известный миотик, применяется в виде глазных капель (0,5–4 %). Используется при глаукоме для снижения внутриглазного давления, а также при некоторых диагностических процедурах.

¶Мидриатики (расширяющие зрачок)

• м-холиноблокаторы короткого действия: тропикамид (0,5–1 %), циклопентолат (0,5–1 %).
• м-холиноблокаторы длительного действия: атропин (0,5–1 %) — эффект до 7–10 дней.
• α-адреномиметики: фенилэфрин (2,5–10 %) — не влияет на аккомодацию, только расширяет зрачок.

¶Применение

Миотики применяются главным образом в терапии глаукомы (открытоугольной и закрытоугольной), для купирования острого приступа закрытоугольной глаукомы, иногда — при диагностике. Мидриатики используются для расширения зрачка при офтальмоскопии, измерении рефракции, лечении спазма аккомодации, при воспалительных заболеваниях (иридоциклит) для профилактики спаек.

¶Правовой статус и отпуск из аптек

В Российской Федерации подавляющее большинство миотиков и мидриатиков относятся к рецептурным препаратам. Пилокарпин, тропикамид, циклопентолат, атропин, фенилэфрин в офтальмологических формах отпускаются по рецепту врача. Это связано с:

• риском системных побочных эффектов (тахикардия, гипертония, бронхоспазм, острая задержка мочи);
• опасностью провокации острого приступа закрытоугольной глаукомы у предрасположенных лиц;
• возможностью необратимых изменений при бесконтрольном применении.

Свободная продажа «капель для сужения зрачков без рецепта» законодательством РФ не предусмотрена. Отдельные средства, иногда используемые для сужения зрачка (например, некоторые сосудосуживающие капли от покраснения), не являются миотиками в строгом смысле и не оказывают выраженного влияния на диаметр зрачка.

¶Немедикаментозные и бытовые способы

Существует ряд ситуаций, когда человек стремится сузить зрачок без обращения к врачу — например, при светобоязни, косметических целях или для маскировки признаков употребления психоактивных веществ. Следует учитывать:

• Яркое освещение рефлекторно сужает зрачок за счёт парасимпатической реакции — это физиологический, а не медикаментозный механизм.
• Конвергенция и аккомодация (взгляд на близкий предмет) вызывают так называемую зрачковую реакцию на близость — сужение зрачка.
• Народные средства (настои трав, примочки) не обладают доказанным миотическим действием и не могут заменить препараты.

¶Риски самостоятельного применения

Бесконтрольное использование любых капель, влияющих на зрачок, связано с рисками:

1. Острый приступ закрытоугольной глаукомы при применении мидриатиков у лиц с узким углом передней камеры — неотложное состояние, требующее немедленной помощи.
2. Системная абсорбция через слёзные пути в носоглотку — брадикардия, гипотензия, бронхоспазм (миотики); тахикардия, гипертензия (мидриатики).
3. Привыкание и тахифилаксия при длительном применении.
4. Маскировка истинной причины изменения зрачка (неврологические, токсические состояния), что затрудняет диагностику.

¶Диагностическое значение

Изменение зрачковых реакций — важный неврологический симптом. Миоз (сужение) наблюдается при отравлениях фосфорорганическими соединениями, при синдроме Горнера, при поражении моста мозга. Мидриаз (расширение) — при отравлении атропином, при параличе глазодвигательного нерва, при тяжёлой гипоксии. Поэтому любые попытки «исправить» диаметр зрачка самостоятельно могут исказить клиническую картину и отсрочить постановку диагноза.

¶Заключение

Капли, сужающие зрачок, — это рецептурные лекарственные средства (прежде всего пилокарпин и другие м-холиномиметики), применяемые в офтальмологии при глаукоме и в диагностике. Их приобретение и применение без назначения врача в России не допускается и связано с риском серьёзных осложнений. Физиологическое сужение зрачка достигается ярким светом и аккомодацией, но не заменяет медикаментозной терапии при заболеваниях. При стойком изменении диаметра зрачка необходима консультация офтальмолога и невролога.