Местные анестетики в офтальмологии¶

Местный анестетик для глаз — лекарственное средство, применяемое для обратимого угнетения болевой и других видов чувствительности в тканях глазного яблока и его придатков при сохранении сознания пациента. В офтальмологии местная анестезия является основным методом обезболивания при диагностических процедурах, малых вмешательствах и большинстве плановых операций, поскольку позволяет избежать системных эффектов общей анестезии и обеспечивает быстрое восстановление пациента.

¶Механизм действия

Большинство местных анестетиков блокируют потенциалзависимые натриевые каналы мембран нервных волокон, препятствуя деполяризации и распространению нервного импульса. В зависимости от концентрации и свойств препарата угнетаются сначала болевая и температурная чувствительность, затем тактильная, а при высоких концентрациях — и двигательная функция. Действие носит обратимый характер: после метаболизма или выведения препарата проводимость волокон восстанавливается.

Классификация по химическому строению:

• Сложные эфиры (прокаин, тетракаин, бензокаин) — гидролизуются плазменной холинэстеразой, чаще вызывают аллергические реакции.
• Амиды (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, мепивакаин) — метаболизируются в печени, реже дают аллергию, более стабильны в растворе.

¶Способы введения в офтальмологии

Инстилляционная анестезия действует в течение 15–30 минут и применяется при тонометрии, удалении инородных тел, гониоскопии. Для более длительных и травматичных вмешательств используют инъекционные методики, обеспечивающие анестезию на 1–4 часа и, при добавлении вазоконстрикторов, снижение интраоперационного кровотечения.

¶Основные препараты

• Тетракаин — один из старейших офтальмологических анестетиков, обеспечивает быструю и глубокую поверхностную анестезию, но при частом применении может вызывать повреждение роговицы.
• Оксибупрокаин — применяется в виде 0,4 % раствора, отличается относительно низкой токсичностью для эпителия роговицы.
• Лидокаин — универсальный амидный анестетик, используется как для аппликаций, так и для инъекций; в офтальмохирургии часто применяется в концентрации 1–2 %.
• Бупивакаин и ропивакаин — длительно действующие препараты для регионарных блокад, обеспечивают анестезию и послеоперационное обезболивание.
• Прокаин — эфирный анестетик, в современной офтальмологии применяется ограниченно из-за риска аллергии.

¶Применение

Местная анестезия глаз используется при:

• измерении внутриглазного давления (тонометрия);
• удалении поверхностных инородных тел и швов;
• диагностических манипуляциях (гониоскопия, биомикроскопия с контактными линзами);
• факоэмульсификации катаракты;
• антиглаукомных операциях;
• витреоретинальных вмешательствах (в комбинации с другими методами);
• лазерных процедурах (в ряде случаев).

Для крупных операций инстилляционная анестезия недостаточна, поэтому применяют регионарные блокады или общее обезболивание.

¶Побочные эффекты и ограничения

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• жжение и раздражение сразу после закапывания;
• токсическое повреждение эпителия роговицы при частом применении, особенно тетракаина;
• аллергические реакции (чаще на эфирные анестетики);
• системные эффекты при передозировке или случайном внутрисосудистом введении — головокружение, судороги, угнетение дыхания, нарушения ритма сердца.

Консерванты (например, бензалкония хлорид) в составе капель могут усиливать раздражение и повреждать роговицу, поэтому для внутрикамерного введения используют препараты без консервантов. Пациентам с аллергией на эфирные анестетики назначают амидные производные; при непереносимости обоих классов применяют альтернативные методы обезболивания.

¶Особенности у разных групп пациентов

У детей и пожилых людей требуется коррекция дозы и более тщательный контроль из-за повышенной чувствительности к системным эффектам. При беременности предпочтение отдают препаратам с доказанной безопасностью (лидокаин). Пациентам с тяжёлыми нарушениями функции печени и сердца инъекционные амидные анестетики назначают с осторожностью.

¶История

Кокаин, выделенный из листьев коки в середине XIX века, стал первым местным анестетиком, применённым в офтальмологии: в 1884 году австрийский врач Карл Коллер продемонстрировал его обезболивающее действие на роговицу. Из-за токсичности и риска зависимости кокаин был вытеснен синтетическими препаратами: прокаином (1905), тетракаином (1930-е), лидокаином (1943) и последующими амидными анестетиками. Развитие микрохирургии глаза во второй половине XX века стимулировало разработку методик регионарной и топической анестезии, позволивших выполнять операции на глазах без общей анестезии.

¶Современное состояние

В настоящее время в офтальмологии применяется широкий арсенал местных анестетиков, выбор которых определяется типом вмешательства, его длительностью, состоянием роговицы и сопутствующими заболеваниями пациента. Наиболее распространены инстилляционные формы для диагностики и малых процедур и регионарные блокады для хирургии катаракты и сетчатки. Продолжаются исследования по созданию препаратов с пролонгированным действием и сниженной токсичностью для тканей глаза.