Медикаментозное лечение желчекаменной болезни¶

Жёлчекаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — заболевание, при котором в жёлчном пузыре или жёлчных протоках образуются конкременты (камни) из холестерина, билирубина и солей кальция. Таблетки при этом заболевании не растворяют камни универсально и не заменяют хирургическое вмешательство: их применяют в нескольких разных целях — для растворения холестериновых камней (литолитическая терапия), для купирования приступа жёлчной колики, для устранения сопутствующего воспаления и для профилактики камнеобразования. Выбор препарата определяется размером, составом и расположением камней, наличием симптомов и сопутствующих заболеваний.

¶Литолитические средства

Единственная группа препаратов, способная растворить уже сформировавшиеся камни, — производные урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (жёлчные кислоты).

¶Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — наиболее применяемый литолитик. Механизм действия: снижает насыщение жёлчи холестерином, уменьшает его всасывание в кишечнике и способствует переходу холестерина из камня в раствор. Условия эффективности:

• камни холестериновые (рентгенонегативные, «плавающие» при холецистографии);
• диаметр не более 15–20 мм, лучше — до 10 мм;
• сохранённая функция жёлчного пузыря;
• проходимость пузырного и общего жёлчного протоков.

Курс длительный — от 6 месяцев до 2 лет, при контроле УЗИ каждые 3–6 месяцев. Рецидивы после отмены возникают у значительной части пациентов.

¶Хенодезоксихолевая кислота

Применяется реже из-за побочных эффектов (диарея, повышение трансаминаз). Иногда используется в комбинации с УДХК для усиления литолитического эффекта и снижения дозы каждого препарата.

¶Препараты для купирования жёлчной колики

При приступе боли (жёлчная колика) применяют спазмолитики и анальгетики; они не лечат саму болезнь, а снимают симптом.

Применение морфина при жёлчной колике не рекомендуется: он повышает тонус сфинктера Одди и может ухудшить отток жёлчи.

¶Антибактериальные препараты

Антибиотики назначают при остром холецистите, холангите и других осложнениях, сопровождающихся инфекцией. Используются цефалоспорины, фторхинолоны, защищённые пенициллины; выбор зависит от тяжести состояния и данных посева. При неосложнённой ЖКБ без признаков воспаления антибиотики не показаны.

¶Вспомогательная и профилактическая терапия

• Ферментные препараты с компонентами жёлчи — применяются при сопутствующей дискинезии, но доказательной базы для растворения камней не имеют.
• Гепатопротекторы — используются при сопутствующих заболеваниях печени, не влияют на конкременты.
• УДХК в малых дозах — иногда применяется для профилактики камнеобразования у пациентов после бариатрических операций и при быстрой потере массы тела.

¶Что не растворяет камни

Распространённые заблуждения связаны с приёмом «растворяющих» средств без рецепта. Не имеют доказанного литолитического действия:

• растительные желчегонные сборы и «печёночные» чаи;
• препараты с экстрактом артишока, расторопши, бессмертника;
• минеральные воды в больших объёмах.

Желчегонные средства при наличии камней в жёлчном пузыре могут спровоцировать миграцию конкремента и закупорку протока, поэтому их приём без консультации врача опасен.

¶Ограничения консервативного лечения

Медикаментозное растворение камней подходит лишь небольшой доле пациентов — по разным оценкам, 10–15 %. Оно неэффективно при:

• кальцифицированных (рентгенопозитивных) камнях;
• камнях более 20 мм;
• множественных конкрементах, занимающих весь объём пузыря;
• отключённом («нефункционирующем») жёлчном пузыре;
• частых приступах жёлчной колики.

В этих случаях показано хирургическое лечение — холецистэктомия, чаще лапароскопическая. При камнях в общем жёлчном протоке применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию с извлечением конкрементов.

¶Тактика выбора препаратов

Определение подходящей схемы включает:

1. УЗИ органов брюшной полости — количество, размер, локализация камней.
2. Оценку функции жёлчного пузыря.
3. Анализ крови (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, липидный профиль).
4. Уточнение наличия симптомов и осложнений.

При бессимптомных камнях небольших размеров активная терапия часто не требуется — достаточно наблюдения и коррекции факторов риска (масса тела, питание, физическая активность). При появлении боли или признаков осложнения решение о препаратах и операции принимает врач; самолечение при ЖКБ связано с риском тяжёлых осложнений — острого холецистита, холангита, панкреатита.