Медикаментозное лечение эндометриоза у женщин после 40 лет¶

Эндометриоз — гинекологическое заболевание, при котором клетки, подобные клеткам внутренней оболочки матки (эндометрия), разрастаются за пределами полости матки — в яичниках, маточных трубах, брюшине, реже в других органах. Заболевание гормонозависимо: очаги реагируют на колебания уровня эстрогенов и прогестерона, поэтому медикаментозная терапия направлена на подавление овуляции, снижение выработки эстрогенов или создание состояния, при котором эндометриоидные разрастания перестают получать стимул к росту.

После 40 лет лечение имеет особенности: приближается естественная менопауза, снижается фертильность, возрастает риск сопутствующих заболеваний (гипертония, тромбозы, патология печени, остеопороз), а гормональная перестройка сама по себе уменьшает активность очагов. Поэтому выбор препарата определяется не только степенью эндометриоза, но и возрастом, состоянием обмена веществ, наличием противопоказаний и планами на беременность.

¶Группы препаратов

¶Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Содержат эстроген и прогестин; применяются в непрерывном (без перерыва на менструацию) режиме. Подавляют овуляцию и вызывают атрофию эндометриоидных очагов. Используются при лёгких и средних формах, при болевом синдроме. У женщин старше 40 лет назначаются с осторожностью из-за риска тромбозов, особенно при курении, избыточной массе тела, гипертонии.

¶Прогестины (гестагены)

Основная группа для лечения эндометриоза. К ним относятся диеногест, медроксипрогестерона ацетат, левоноргестрел (в том числе в составе внутриматочной системы), норэтистерон. Диеногест в таблетированной форме применяется длительно (6–24 месяца и более) и хорошо переносится женщинами старше 40 лет, поскольку не содержит эстрогена. Побочные эффекты: межменструальные кровянистые выделения, головная боль, снижение либидо, набор массы тела.

¶Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)

Создают искусственную менопаузу: блокируют выработку гонадотропинов, уровень эстрогенов резко падает, очаги атрофируются. Применяются в виде инъекций (гозерелин, лейпрорелин, трипторелин) или назального спрея. Курс обычно 3–6 месяцев. У женщин после 40 лет это особенно удобный вариант, так как эффект близок к естественной менопаузе. Из-за риска остеопороза при длительном применении назначают «возвратную» терапию — добавление малых доз эстрогена и прогестина (add-back therapy).

¶Антагонисты ГнРГ

Элагаликс (элаголикс) — пероральный препарат, блокирующий рецепторы ГнРГ без начальной стимуляции. Применяется курсами, в том числе у пациенток, которым не подходят другие средства. В РФ доступность ограничена.

¶Внутриматочная система с левоноргестрелом

Не таблетка, но часто рассматривается в комплексе терапии: локально выделяет прогестин, уменьшает менструальную кровопотерю и боль. Может использоваться как поддерживающее средство.

¶Особенности применения после 40 лет

• Оценка рисков. Перед назначением гормонов проверяют липидный профиль, коагулограмму, функцию печени, артериальное давление, состояние молочных желёз и эндометрия.
• Длительность. Терапия часто продолжается до менопаузы, после чего вопрос решается индивидуально: очаги могут угаснуть самостоятельно.
• Контроль минеральной плотности костей. При использовании агонистов ГнРГ более 6 месяцев показана денситометрия.
• Беременность. Большинство препаратов несовместимы с беременностью; при сохранённой фертильности требуется надёжная контрацепция.
• Симптомы менопаузы. На фоне лечения возможны приливы, сухость влагалища, перепады настроения — их отличают от естественных климактерических проявлений.

¶Симптоматическая и вспомогательная терапия

Гормональное лечение дополняют нестероидными противовоспалительными средствами (ибупрофен, напроксен) для снятия боли. При выраженном болевом синдроме и противопоказаниях к гормонам обсуждается хирургическое вмешательство — лапароскопия с удалением очагов, а в возрасте старше 45 лет иногда и радикальное решение (гистерэктомия с удалением яичников), после которого назначается заместительная гормональная терапия.

¶Что важно учитывать

Таблетки не устраняют эндометриоз полностью, а лишь подавляют его активность и симптомы. Эффект обратим: после отмены препарата очаги могут вновь активизироваться. Самолечение недопустимо — подбор средства, дозы и длительности курса проводит акушер-гинеколог с учётом формы и стадии заболевания, возраста, сопутствующих диагнозов и репродуктивных планов. Женщинам старше 40 лет особенно важно регулярное наблюдение, поскольку риск злокачественных новообразований эндометрия и яичников в этой возрастной группе выше, и ряд симптомов требует дифференциальной диагностики.