Лекарственная терапия подошвенного фасциита¶

Лекарство при шпоре на пятке — собирательное обозначение медикаментозных средств, применяемых при подошвенном фасциите и связанном с ним кальканеальном (пяточном) шипе — костном разрастании на нижней поверхности пяточной кости. Строго говоря, «шпора» (лат. calcar calcanei) является рентгенологическим признаком, а не самостоятельным заболеванием: болевой синдром в области пятки вызывается воспалением и микроповреждениями подошвенной фасции в месте её прикрепления к пяточной кости. Соответственно, лекарственная терапия направлена не на «растворение» костного шипа, а на купирование воспаления, боли и восстановление функции стопы.

¶Общие принципы

Медикаментозное лечение подошвенного фасциита всегда сочетается с немедикаментозными мерами: разгрузкой стопы, ортопедическими стельками с поддержкой свода, лечебной физкультурой, снижением массы тела, ограничением длительной ходьбы и бега. Лекарства не устраняют анатомическую причину, поэтому применяются как часть комплексной схемы. Различают препараты системного действия (таблетки, инъекции) и локального (мази, гели, компрессы, блокады).

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Основная группа препаратов первой линии — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они подавляют активность циклооксигеназы и синтез простагландинов, за счёт чего уменьшают воспаление и боль.

• Для местного применения: гели и мази с диклофенаком, ибупрофеном, нимесулидом, кетопрофеном. Наносятся на область пятки 2–4 раза в сутки. Обладают низкой системной биодоступностью и хорошей переносимостью.
• Для приёма внутрь: ибупрофен, напроксен, диклофенак, нимесулид, мелоксикам. Применяются короткими курсами (обычно до 7–14 дней) из-за риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы.
• Инъекционные формы: кеторолак, диклофенак, применяются при выраженном болевом синдроме, ограниченно и по назначению врача.

НПВС уменьшают симптоматику, но не влияют на течение дегенеративного процесса в фасции.

¶Глюкокортикостероиды

При стойкой боли, не поддающейся лечению НПВС, применяются инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) — бетаметазона дипропионата, триамцинолона ацетонида, метилпреднизолона. Препарат вводится в область прикрепления подошвенной фасции, иногда под ультразвуковым контролем.

Кортикостероиды дают выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект, однако их повторное введение сопряжено с рисками: атрофия подошвенной жировой подушки, разрыв фасции, повреждение нерва, инфекционные осложнения. Поэтому число блокад ограничивают (обычно не более 2–3), а интервал между ними — не менее нескольких недель.

¶Местные раздражающие и отвлекающие средства

К этой группе относятся мази и пластыри с раздражающим действием, создающие отвлекающий и умеренный обезболивающий эффект:

• препараты с диметилсульфоксидом (ДМСО) в комбинации с НПВС;
• средства на основе пчелиного или змеиного яда, камфоры, ментола, капсаицина;
• медицинские пластыри с кетопрофеном или лидокаином.

Эффективность таких средств при фасциите ниже, чем у НПВС, и в значительной мере основана на отвлекающем действии.

¶Вспомогательные и симптоматические препараты

• Миорелаксанты (толперизон, тизанидин) — при сопутствующем мышечном напряжении икроножной и камбаловидной мышц.
• Витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) — в составе комплексной терапии невропатических проявлений.
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм тканей, — применяются ограниченно, доказательная база невысока.
• Обезболивающие средства (парацетамол) — как альтернатива при непереносимости НПВС.

¶Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы

Плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP), вводится в область повреждённой фасции и содержит факторы роста, стимулирующие регенерацию. Метод рассматривается как альтернатива кортикостероидам при хроническом течении, однако данные о его эффективности в клинических исследованиях неоднородны.

¶Ограничения и предостережения

• НПВС противопоказаны при язвенной болезни, выраженной почечной и печёночной недостаточности, беременности (в определённые сроки), повышенной чувствительности.
• Глюкокортикостероидные блокады не выполняются при инфекциях кожи в месте инъекции, нарушениях свёртываемости, декомпенсированном сахарном диабете.
• Самостоятельное длительное применение любых обезболивающих без установленного диагноза недопустимо: боль в пятке может быть следствием подагры, ревматоидного артрита, невропатии, стрессового перелома, инфекционного процесса.
• Ни один лекарственный препарат не приводит к исчезновению костного шипа; рентгенологическая картина может сохраняться даже при полном исчезновении боли.

¶Место в терапии

Лекарства занимают промежуточное положение между консервативными немедикаментозными методами и хирургическим вмешательством. При раннем обращении и правильной схеме удаётся добиться стойкого улучшения у большинства пациентов в течение нескольких месяцев. Если консервативное лечение, включая медикаментозное, неэффективно на протяжении 6–12 месяцев, рассматриваются ударно-волновая терапия, радиочастотная абляция, а в редких случаях — оперативное рассечение фасции. Назначение и отмена препаратов, выбор дозировки и способа введения остаются прерогативой врача.