Лекарственная терапия подагрического артрита¶

Подагрический артрит — воспалительное поражение суставов, развивающееся на фоне гиперурикемии (повышенного уровня мочевой кислоты в крови) и отложения кристаллов моноурата натрия в полости сустава и периартикулярных тканях. Заболевание относится к группе кристаллических артропатий и является одним из наиболее распространённых воспалительных заболеваний суставов у взрослых, преимущественно мужчин. Медикаментозная терапия при подагре решает две принципиально разные задачи: купирование острого приступа и долгосрочное снижение уровня мочевой кислоты для предотвращения повторных атак и разрушения суставов.

¶Цели и принципы лечения

Терапия подагрического артрита строится по двум направлениям:

• Противовоспалительное лечение — применяется во время острого приступа и для профилактики обострений в первые месяцы уратснижающей терапии.
• Уратснижающая терапия — направлена на снижение концентрации мочевой кислоты в крови ниже целевого уровня (обычно менее 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — менее 300 мкмоль/л).

Важное правило: уратснижающие препараты не начинают во время острого приступа, если пациент их ранее не принимал, — резкое изменение уровня мочевой кислоты может усилить воспаление. Исключение составляют случаи, когда пациент уже получает такое лечение.

¶Препараты для купирования острого приступа

Острый подагрический приступ проявляется внезапной интенсивной болью, отёком, покраснением и локальным повышением температуры в поражённом суставе, чаще всего в первом плюснефаланговом. Лечение следует начинать как можно раньше — в первые 12–24 часа от начала атаки.

¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС — препараты первой линии при отсутствии противопоказаний. Используются в полных дозах коротким курсом:

Ограничения: язвенная болезнь, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые риски, беременность.

¶Колхицин

Колхицин — алкалоид растительного происхождения, традиционное средство для купирования подагрической атаки. Эффективен при раннем назначении. Современные схемы предполагают низкие дозы (например, 1,2 мг сразу, затем по 0,6 мг через час), что снижает частоту тяжёлой диареи, тошноты и других побочных эффектов. Препарат требует осторожности при почечной и печёночной недостаточности.

¶Глюкокортикостероиды

Применяются при непереносимости или неэффективности НПВС и колхицина:

• внутрисуставное введение при поражении одного крупного сустава;
• пероральные формы (преднизолон, метилпреднизолон) коротким курсом;
• внутримышечные инъекции при невозможности перорального приёма.

¶Биологические препараты

При тяжёлом течении и противопоказаниях к стандартным средствам применяются ингибиторы интерлейкина-1 (анакинра, канакинумаб). Это дорогостоящие препараты резерва, назначаемые специалистом.

¶Уратснижающая терапия

Показания к началу: повторные приступы, наличие тофусов, поражение суставов по данным визуализации, мочекаменная болезнь, хроническая болезнь почек.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

• Аллопуринол — основной и наиболее доступный препарат. Начинают с низкой дозы (100 мг/сут), постепенно повышая до достижения целевого уровня мочевой кислоты. Требует контроля функции почек и печени.
• Фебуксостат — применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, а также у пациентов с почечной недостаточностью.

¶Урикозурические средства

Пробенецид и бензбромарон увеличивают выведение мочевой кислоты почками. Требуют достаточного потребления жидкости и контроля мочевой кислоты в моче; противопоказаны при мочекаменной болезни и сниженной функции почек.

¶Профилактика обострений при старте терапии

В первые 3–6 месяцев уратснижающего лечения назначается низкодозная профилактика обострений: колхицин (0,5–1 мг/сут) либо НПВС в минимальной дозе. Это связано с тем, что растворение уже отложившихся кристаллов может провоцировать приступы.

¶Вспомогательные и сопутствующие назначения

• Обезболивающие (парацетамол) — при невозможности использовать НПВС.
• Локальная гипотермия и покой сустава — не медикаментозные, но значимые дополнения.
• Коррекция сопутствующих состояний: артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, ожирения.
• Изменение образа жизни: ограничение пуриновых продуктов (мясо, субпродукты, некоторые морепродукты), отказ от алкоголя (особенно пива), достаточный питьевой режим, снижение массы тела.

¶Особенности и ограничения

• Ацетилсалициловая кислота в низких дозах задерживает выведение мочевой кислоты и не применяется для купирования приступа.
• Тиазидные диуретики повышают уровень мочевой кислоты и могут провоцировать подагру.
• Витамин C в умеренных дозах может незначительно снижать уровень мочевой кислоты, но не заменяет основную терапию.
• Самолечение недопустимо: подбор препарата, дозы и длительности курса проводит врач с учётом сопутствующих заболеваний, функции почек и печени.

Современные рекомендации подчёркивают необходимость достижения стойкого целевого уровня мочевой кислоты — именно это, а не только купирование приступов, определяет долгосрочный прогноз при подагрическом артрите.