Лекарства от тошноты при беременности¶

Тошнота при беременности на ранних сроках (утренняя тошнота, токсикоз первой половины беременности) — распространённое состояние, возникающее у большинства беременных в первом триместре. Медикаментозная коррекция применяется только при выраженной степени тяжести, когда немедикаментозные меры неэффективны, а состояние угрожает здоровью матери и плода. Назначение любых препаратов при беременности осуществляет врач; самолечение недопустимо, поскольку многие противорвотные средства противопоказаны или недостаточно изучены в период гестации.

¶Клиническая картина и степени тяжести

Тошнота и рвота беременных обычно начинаются на 4–6-й неделе гестации, достигают пика к 8–12-й неделе и, как правило, прекращаются к 16–20-й неделе. Различают три степени тяжести:

• Лёгкая — тошнота без существенной рвоты или рвота до 5 раз в сутки, потеря массы тела не более 3 кг, общее состояние удовлетворительное.
• Средняя — рвота 6–10 раз в сутки, потеря массы 3–5 кг, признаки обезвоживания, снижение артериального давления.
• Тяжёлая (чрезмерная рвота беременных, hyperemesis gravidarum) — рвота более 10 раз в сутки, потеря массы свыше 5 кг, выраженное обезвоживание, электролитные нарушения, кетонурия; требует госпитализации.

Медикаментозное лечение показано при средней и тяжёлой степени, а также при лёгкой форме, если она существенно нарушает качество жизни и не поддаётся немедикаментозным мерам.

¶Немедикаментозные меры

До назначения препаратов рекомендуются дробное питание малыми порциями, исключение резких запахов, приём пищи до подъёма с постели, имбирь, витамин B6 (пиридоксин) в качестве монотерапии. При неэффективности этих мер переходят к лекарственной терапии.

¶Препараты первой линии

¶Пиридоксин (витамин B6) и доксиламин

Комбинация пиридоксина и доксиламина (антигистаминное средство) считается препаратом первой линии при тошноте и рвоте беременных в ряде международных рекомендаций (в частности, Американской коллегии акушеров-гинекологов). Доксиламин относится к антигистаминам первого поколения; его применение в первом триместре имеет накопленные данные о безопасности. Побочные эффекты — сонливость, сухость во рту. В России распространены комбинированные формы, содержащие эти компоненты.

¶Антигистаминные средства

Помимо доксиламина применяются другие антигистамины: меклозин, дименгидринат, прометазин. Они уменьшают тошноту за счёт блокирования H1-рецепторов в вестибулярных и рвотных центрах. Прометазин используют преимущественно при тяжёлых формах и в стационаре.

¶Препараты второй линии

¶Метоклопрамид

Прокинетик и противорвотное средство центрального действия, блокирующее дофаминовые рецепторы. Применяется при неэффективности первой линии. Данные о безопасности в первом триместре ограничены, поэтому решение принимает врач с учётом соотношения пользы и риска. Возможные побочные эффекты — экстрапирамидные реакции, сонливость.

¶Ондансетрон

Антагонист серотониновых 5-HT3-рецепторов, изначально разработанный для профилактики тошноты при химиотерапии и после операций. Применяется при тяжёлой рвоте беременных, резистентной к другим средствам. Исследования не выявили резкого увеличения риска врождённых пороков, однако обсуждается возможная связь с некоторыми редкими аномалиями, поэтому ондансетрон не является препаратом первого выбора и назначается по строгим показаниям.

¶Другие средства

К резервным относятся фенотиазины (прохлорперазин, хлорпромазин) и кортикостероиды (при крайне тяжёлых формах, обычно после 10-й недели). Кортикостероиды в первом триместре применяют с осторожностью из-за потенциального риска для плода.

¶Что противопоказано и не рекомендуется

• Талидомид — известный тератоген, вызывающий тяжёлые пороки развития конечностей; категорически противопоказан при беременности.
• Большинство противорвотных средств, не имеющих данных о безопасности в гестации, не должны применяться без назначения врача.
• Не следует использовать «народные» схемы с недоказанной эффективностью и потенциально токсичными компонентами.

¶Принципы лечения

1. Начинать с немедикаментозных мер и коррекции питания.
2. При необходимости — пиридоксин, при недостаточном эффекте — комбинация с доксиламином.
3. При средней и тяжёлой степени — инфузионная терапия для коррекции обезвоживания и электролитных нарушений.
4. Препараты второй линии — только по назначению врача, часто в условиях стационара.
5. Контроль массы тела, диуреза, электролитов, кетоновых тел в моче.

¶Безопасность и наблюдение

Ключевой принцип — минимально эффективная доза в течение минимально необходимого срока. Беременная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога; при чрезмерной рвоте показана госпитализация. Отсутствие лечения тяжёлых форм опасно развитием гиповитаминозов, нарушений водно-электролитного баланса, поражения печени и почек, а также риском для плода.

¶Прогноз

В большинстве случаев тошнота и рвота беременных самостоятельно прекращаются к концу первого триместра. При адекватной терапии прогноз благоприятный; тяжёлые формы требуют более длительного наблюдения, но при своевременной помощи также заканчиваются выздоровлением.