Лекарства от мочевой кислоты в суставах¶

Лекарства от мочевой кислоты в суставах — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и устранения её кристаллических отложений в суставах и мягких тканях. Такие препараты используются главным образом при подагре — заболевании, связанном с нарушением обмена пуринов, — а также при бессимптомной гиперурикемии и некоторых формах мочекислого нефролитиаза. Действие этих средств направлено либо на уменьшение образования мочевой кислоты, либо на ускорение её выведения из организма.

¶Причины отложения мочевой кислоты

Мочевая кислота — конечный продукт распада пуринов у человека. В норме её концентрация в сыворотке крови составляет примерно 240–420 мкмоль/л у мужчин и 140–360 мкмоль/л у женщин. При превышении порога растворимости (около 420 мкмоль/л) в плазме образуются кристаллы урата натрия. Они откладываются в суставных хрящах, синовиальной оболочке, сухожилиях, почках и подкожной клетчатке, формируя тофусы.

Гиперурикемия возникает по двум основным механизмам: усиленное образование мочевой кислоты (избыток пуринов в пище, повышенный распад клеток, наследственные ферментные дефекты) и снижение её почечной экскреции (хроническая болезнь почек, приём диуретиков, обезвоживание). Острый приступ подагры проявляется внезапной интенсивной болью, покраснением и отёком сустава, чаще всего первого плюснефалангового.

¶Классификация препаратов

Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты, делят на несколько групп.

¶Урикодепрессоры (ингибиторы синтеза)

Подавляют фермент ксантиноксидазу, участвующий в превращении пуринов в мочевую кислоту.

• Аллопуринол — наиболее распространённый препарат, применяется с 1960-х годов. Назначается в дозе 100–300 мг в сутки, при тяжёлой подагре — до 600–800 мг.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы. Применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола, в дозе 40–120 мг в сутки.

¶Урикозурические средства

Увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт торможения её реабсорбции в канальцах.

• Пробенецид — один из старейших урикозуриков.
• Сульфинпиразон — применяется ограниченно из-за побочных эффектов.
• Бензбромарон — урикозурик с дополнительным умеренным урикодепрессивным действием.
• Лезинурад — современный препарат, блокирующий реабсорбцию уратов через транспортёр URAT1.

¶Средства, разрушающие мочевую кислоту

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Применяется при тяжёлой хронической подагре, устойчивой к другой терапии.

¶Противовоспалительные препараты

Они не снижают уровень мочевой кислоты, но купируют острый приступ и воспаление в суставе:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, напроксен, индометацин, нимесулид;
• колхицин — алкалоид, эффективный при раннем начале приступа;
• глюкокортикостероиды — при противопоказаниях к НПВС и колхицину.

¶Механизм действия

Ксантиноксидаза катализирует две последние стадии распада пуринов: превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Аллопуринол и фебуксостат блокируют этот фермент, снижая продукцию уратов. Урикозурики действуют в проксимальных канальцах почек, подавляя обратный захват мочевой кислоты и увеличивая её экскрецию с мочой. Уриказа расщепляет уже образованную мочевую кислоту, что позволяет быстро растворять крупные отложения и тофусы.

¶Применение и тактика лечения

Целевой уровень мочевой кислоты при лечении подагры — ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлой тофусной форме — ниже 300 мкмоль/л. Урикозурические средства не назначают при мочекаменной болезни и сниженной функции почек. Терапию начинают после стихания острого приступа и проводят длительно, часто пожизненно, с периодическим контролем уровня уратов в крови.

Аллопуринол обычно стартуют с низкой дозы (50–100 мг) и повышают постепенно, чтобы избежать провокации приступа. Для профилактики обострений в первые месяцы лечения одновременно назначают колхицин или НПВС. При быстром снижении уровня мочевой кислоты возможно массивное растворение уратов, поэтому контроль биохимических показателей обязателен.

¶Побочные эффекты и ограничения

• Аллопуринол: кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, редко — тяжёлые реакции гиперчувствительности, гепатотоксичность.
• Фебуксостат: повышение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующей патологией, нарушения функции печени.
• Урикозурики: образование камней в почках, риск обострения подагры в начале терапии.
• Пеглотиказа: инфузионные реакции, повышенная частота приступов в первые недели.

Препараты этой группы требуют осторожности при беременности, в период лактации, при почечной и печёночной недостаточности. Самолечение недопустимо: дозировку и выбор средства определяет врач на основе анализа крови, функции почек и сопутствующих заболеваний.

¶Немедикаментозные меры

Лекарственная терапия дополняется диетой с ограничением пуринов (мясные субпродукты, красное мясо, некоторые морепродукты, пиво), увеличением потребления жидкости до 2–3 литров в сутки, снижением массы тела и отказом от алкоголя. Эти меры повышают эффективность препаратов и уменьшают частоту обострений.