Лекарства для выведения мочевой кислоты¶

Уратснижающая терапия — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и выведения её избытка из организма. Используется преимущественно при подагре, гиперурикемии и связанных с ними состояниях (уратный нефролитиаз, тофусы, подагрический артрит). Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека; её избыток откладывается в виде кристаллов урата натрия в суставах, почках и мягких тканях, вызывая воспаление и повреждение органов.

¶Причины повышения мочевой кислоты

Гиперурикемия возникает при усиленном образовании мочевой кислоты, снижении её выведения почками или сочетании обоих механизмов. Основные факторы:

• генетическая предрасположенность и наследственные ферментопаты;
• избыточное потребление пуринов (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво);
• снижение почечной экскреции на фоне хронической болезни почек;
• приём диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков;
• повышенный распад клеток (гемобластозы, противоопухолевая терапия, синдром лизиса опухоли);
• метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет 2-го типа.

Нормальным считается уровень мочевой кислоты у мужчин до 420 мкмоль/л, у женщин — до 360 мкмоль/л. Целевой уровень при лечении подагры — ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлом течении (тофусы) — ниже 300 мкмоль/л.

¶Классификация препаратов

Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты, делят на три основные группы по механизму действия.

¶Урикостатические (ингибиторы синтеза)

Подавляют активность фермента ксантиноксидазы, участвующего в превращении пуринов в мочевую кислоту. К ним относятся:

• Аллопуринол — синтетический аналог гипоксантина, основной препарат первой линии. Применяется с 1966 года, дозируется от 100 до 900 мг в сутки.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола.

¶Урикозурические (усиливающие выведение)

Повышают почечную экскрецию мочевой кислоты, блокируя её обратное всасывание в канальцах:

• Пробенецид — классический урикозурик, эффективен при сохранной функции почек;
• Бензбромарон — применяется в ряде стран, ограничен из-за гепатотоксичности;
• Лезинурад — селективный ингибитор реабсорбции уратов, используется при непереносимости стандартной терапии.

¶Уриколитические (расщепляющие)

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Применяется при тяжёлой рефрактерной подагре, вводится внутривенно.

¶Механизм действия

Ксантиноксидаза катализирует окисление гипоксантина до ксантина, а затем ксантина до мочевой кислоты. Ингибиторы этого фермента снижают продукцию уратов. Урикозурики действуют на транспортёры URAT1 и GLUT9 в проксимальных канальцах почек, уменьшая обратное всасывание и увеличивая выведение с мочой. Уриказа расщепляет уже образованную мочевую кислоту, что позволяет быстро снизить её уровень при тяжёлых формах.

¶Показания и применение

Основные показания к назначению:

• подагра с частыми приступами (два и более в год);
• наличие тофусов, хронический подагрический артрит;
• уратный нефролитиаз;
• гиперурикемия при проведении цитостатической терапии;
• бессимптомная гиперурикемия при высоком риске осложнений.

Терапию начинают в низкой дозе с постепенным повышением, чтобы избежать обострения подагры. В первые месяцы лечения одновременно назначают колхицин или нестероидные противовоспалительные средства для профилактики приступов. Контроль уровня мочевой кислоты проводят каждые 2–4 недели до достижения цели, затем реже.

¶Побочные эффекты и ограничения

• Аллопуринол может вызывать кожную сыпь, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редко — тяжёлые реакции гиперчувствительности.
• Фебуксостат повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующей патологией, что требует оценки соотношения пользы и риска.
• Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни и снижении функции почек, требуют обильного питья и ощелачивания мочи.
• Пеглотиказа может провоцировать инфузионные реакции и образование антител.

¶Немедикаментозные меры

Лекарственная терапия дополняется диетой с ограничением пуринов, отказом от алкоголя (особенно пива), снижением массы тела, увеличением потребления жидкости до 2–3 литров в сутки. Ограничивают продукты, богатые пуринами: красное мясо, субпродукты, некоторые виды рыбы, бобовые. Важен контроль сопутствующих заболеваний — артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета.

¶Значение в медицине

Уратснижающая терапия радикально изменила прогноз подагры: при достижении целевого уровня мочевой кислоты растворение тофусов и прекращение приступов становятся достижимыми. Современные рекомендации ориентируют на пожизненный приём препаратов при подтверждённом диагнозе, поскольку отмена лечения ведёт к рецидиву гиперурикемии и возобновлению симптомов.