Лекарства для лечения подагры¶

Лекарственная терапия подагры — совокупность методов медикаментозного лечения подагры, хронического заболевания, связанного с нарушением обмена пуринов и отложением кристаллов мочевой кислоты (уратов) в тканях, прежде всего в суставах. Терапия делится на два принципиально разных направления: купирование острого приступа и долгосрочное снижение уровня мочевой кислоты в крови (уратснижающая терапия). Единого «лекарства от подагры» не существует: выбор препарата зависит от фазы болезни, сопутствующих заболеваний и переносимости.

¶Купирование острого приступа

Острый подагрический артрит проявляется внезапной интенсивной болью, отёком и покраснением сустава, чаще всего первого плюснефалангового. Противовоспалительное лечение начинают как можно раньше — в первые 24 часа от начала атаки.

¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС — препараты первой линии при отсутствии противопоказаний. Применяются в высоких дозах коротким курсом:

• Напроксен — 500 мг дважды в сутки;
• Индометацин — исторически первый препарат выбора, 50 мг трижды в сутки;
• Диклофенак, ибупрофен, нимесулид, целекоксиб (селективный ингибитор ЦОГ-2, предпочтителен при риске поражения желудка).

Ограничения: язвенная болезнь, хроническая болезнь почек, сердечно-сосудистые риски.

¶Колхицин

Колхицин — алкалоид безвременника, эффективен при раннем назначении. Современная схема: 1,0–1,2 мг сразу, затем 0,5–0,6 мг через час; далее — по 0,5 мг 2–3 раза в сутки. Высокие дозы не повышают эффективность, но усиливают диарею, тошноту и риск миелосупрессии. С осторожностью применяется при почечной и печёночной недостаточности.

¶Глюкокортикоиды

Применяются, когда НПВС и колхицин противопоказаны или неэффективны:

• внутрь — преднизолон 30–35 мг/сут коротким курсом;
• внутрисуставно — триамцинолон, метилпреднизолон (при поражении одного крупного сустава);
• внутримышечно — бетаметазон.

¶Уратснижающая терапия

Цель — стойкое снижение сывороточной мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (при тяжёлой подагре — ниже 300). Терапия показана при частых приступах, тофусах, уратной нефропатии. Начинают её обычно через 2–4 недели после стихания атаки, одновременно с противовоспалительной профилактикой.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

• Аллопуринол — базовый препарат первой линии. Стартовая доза 50–100 мг/сут, титрация до 300–600 мг. Требует подбора дозы при почечной недостаточности. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлая гиперчувствительность.
• Фебуксостат — альтернатива при непереносимости аллопуринола; 40–80 мг/сут, реже требует коррекции при болезнях почек.

¶Урикозурические средства

Стимулируют выведение мочевой кислоты почками: пробенецид, бензбромарон, лезинурад. Требуют достаточного питья и сохранной функции почек; противопоказаны при мочекаменной болезни.

¶Уриказы

Пеглотиказа — рекомбинантный фермент, разрушающий мочевую кислоту до аллантоина. Применяется при тяжёлой, резистентной подагре с тофусами. Вводится внутривенно, требует контроля на предмет инфузионных реакций.

¶Вспомогательные и профилактические средства

При старте уратснижающей терапии на 3–6 месяцев назначают малые дозы колхицина (0,5–1,0 мг/сут) или НПВС для профилактики «парадоксальных» приступов, вызванных быстрым снижением уратов.

Немедикаментозные меры усиливают эффект препаратов: ограничение пуриновых продуктов (мясо, субпродукты, морепродукты), отказ от алкоголя (особенно пива), снижение массы тела, обильное питьё, отмена тиазидных диуретиков, где это возможно.

¶Сравнительная характеристика

¶Особенности выбора

Назначение препарата определяет врач с учётом фазы болезни, функции почек и печени, сопутствующих заболеваний. Самолечение опасно: НПВС и колхицин имеют узкое терапевтическое окно, а бесконтрольный приём аллопуринола во время приступа может усилить воспаление. Современные клинические рекомендации подчёркивают, что подагра — излечимое при правильной терапии состояние, а не просто эпизоды боли.