Лечение внутреннего герпеса препаратами¶

Внутренний герпес — собирательное клиническое обозначение герпетической инфекции, при которой вирус поражает внутренние органы и системы, а не только кожу и слизистые оболочки. Возбудителями выступают преимущественно вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, ВПГ-2), реже — вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella zoster), вирус Эпштейна — Барр и цитомегаловирус. Термин не является строгой нозологической единицей: в медицинской литературе чаще используют уточняющие диагнозы — герпетический энцефалит, герпетический гепатит, герпетическая пневмония, генерализованная герпетическая инфекция. Лечение таких состояний проводится системными противовирусными препаратами и требует стационарного наблюдения.

¶Общие принципы терапии

В отличие от «простуды» на губах, при которой достаточно местных мазей, поражение внутренних органов требует системного введения препаратов. Основу терапии составляют синтетические аналоги нуклеозидов, избирательно подавляющие репликацию вируса. Ключевые принципы:

• раннее начало — чем раньше стартует терапия, тем ниже летальность и риск осложнений;
• достаточная доза и длительность курса (при висцеральных формах — не менее 10–14 дней, иногда дольше);
• предпочтение внутривенному пути введения при тяжёлом течении;
• контроль функции почек и водного баланса, поскольку большинство препаратов выводятся почками.

¶Основные противовирусные препараты

¶Ацикловир

Ацикловир — базовый препарат первой линии. После активации вирусной тимидинкиназой он встраивается в вирусную ДНК и блокирует её синтез. При внутреннем герпесе применяется внутривенно: стандартная схема — 5–10 мг на килограмм массы тела каждые 8 часов. При герпетическом энцефалите дозу повышают до 10–15 мг/кг каждые 8 часов, курс — 14–21 день. Препарат эффективен против ВПГ-1, ВПГ-2 и Varicella zoster.

¶Валацикловир

Валацикловир — L-валиловый эфир ацикловира, при приёме внутрь превращается в ацикловир в организме. Биодоступность в 3–5 раз выше, что позволяет принимать его перорально реже — обычно по 1 г три раза в сутки. Используется при средней тяжести течения и на этапе долечивания после внутривенной терапии.

¶Ганцикловир и валганцикловир

Ганцикловир применяют при инфекции, вызванной цитомегаловирусом, а также при тяжёлых формах, устойчивых к ацикловиру. Вводится внутривенно, требует контроля числа лейкоцитов и тромбоцитов из-за гематотоксичности. Валганцикловир — пероральная форма с сопоставимой эффективностью.

¶Фоскарнет

Фоскарнет — резервный препарат для случаев резистентности к ацикловиру и ганцикловиру. Вводится внутривенно, часто сопровождается нарушением электролитного баланса и поражением почек, поэтому применяется ограниченно.

¶Прочие средства

При опоясывающем герпесе и ветряной оспе используют также бривудин и фамцикловир. В отдельных схемах при тяжёлых формах добавляют иммуноглобулины, интерфероны и их индукторы, однако доказательная база по ним слабее, чем у нуклеозидных аналогов.

¶Симптоматическая и поддерживающая терапия

Противовирусные препараты не устраняют интоксикацию и не восстанавливают повреждённые ткани напрямую, поэтому лечение дополняют:

При герпетическом энцефалите дополнительно проводят противоотёчную терапию и контроль внутричерепного давления. При пневмонии может потребоваться респираторная поддержка.

¶Особенности при разных формах

• Герпетический энцефалит — наиболее опасная форма; без лечения летальность превышает 70 %, при своевременной терапии ацикловиром снижается до 20–30 %. Требует немедленной госпитализации.
• Герпетический гепатит — часто развивается у иммунокомпрометированных пациентов, нередко сочетается с энцефалитом.
• Герпетическая пневмония — встречается редко, преимущественно у ослабленных больных.
• Генерализованная форма у новорождённых — отдельная тяжёлая категория, требующая интенсивной терапии с первых часов жизни.

¶Резистентность и её преодоление

Устойчивость вируса к ацикловиру возникает при мутациях гена тимидинкиназы и чаще наблюдается у пациентов с иммунодефицитами, получающих длительную терапию. В таких случаях переходят на фоскарнет, ганцикловир или комбинированные схемы. Для подтверждения резистентности проводят вирусологические исследования и определение чувствительности штамма.

¶Профилактика рецидивов

При частых обострениях внутреннего герпеса применяют супрессивную терапию — длительный приём валацикловира или ацикловира в поддерживающих дозах. Важное значение имеют коррекция иммунного статуса, лечение сопутствующих заболеваний и отказ от факторов, провоцирующих обострение. Самолечение при подозрении на висцеральную форму недопустимо: препараты этой группы отпускаются по рецепту, а их бесконтрольный приём ведёт к токсическому поражению почек и формированию устойчивых штаммов.