Лактат-ацидоз: причины и механизмы¶

Лактат-ацидоз — патологическое состояние, характеризующееся повышением концентрации молочной кислоты (лактата) в крови и одновременным снижением pH крови ниже нормальных значений (метаболический ацидоз). Относится к группе метаболических ацидозов с увеличенным анионным промежутком. Состояние является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, отражающим нарушение баланса между продукцией и утилизацией лактата в организме. Тяжёлые формы лактат-ацидоза представляют угрозу для жизни и требуют неотложной медицинской помощи.

¶Метаболизм лактата в норме

Молочная кислота образуется в процессе анаэробного гликолиза — превращения глюкозы в энергию без участия кислорода. Этот путь метаболизма универсален для всех клеток, но особенно активен в скелетных мышцах, эритроцитах (лишённых митохондрий), мозге и кишечном эпителии.

В нормальных условиях лактат не накапливается, поскольку существует динамическое равновесие:

• Продукция — преимущественно в мышцах, коже, эритроцитах и мозге.
• Утилизация — главным образом в печени (около 70 %) и почках (около 30 %), где лактат превращается обратно в глюкозу (цикл Кори) или окисляется до углекислого газа и воды.

Нормальная концентрация лактата в сыворотке крови составляет 0,5–2,2 ммоль/л. Превышение уровня 2 ммоль/л считается гиперлактатемией, а сочетание гиперлактатемии с pH < 7,35 — лактат-ацидозом. Уровень выше 4–5 ммоль/л ассоциируется с высокой летальностью.

¶Классификация

Общепринятой является классификация по механизму возникновения, предложенная Коэном и Вудсом (1976):

¶Тип A (анаэробный)

Связан с гипоксией тканей, когда доставка кислорода не покрывает потребности клеток. Причины:

• шок (геморрагический, септический, кардиогенный);
• тяжёлая сердечная недостаточность;
• острая дыхательная недостаточность;
• тяжёлая анемия и отравление угарным газом;
• обширные ожоги и травмы;
• эпилептический статус.

¶Тип B (аэробный)

Развивается при достаточном снабжении тканей кислородом, но нарушенном метаболизме лактата. Подразделяется на подтипы:

• B1 — при системных заболеваниях: сахарный диабет, печёночная недостаточность, злокачественные опухоли, сепсис, ВИЧ-инфекция.
• B2 — при действии лекарств и токсинов: метформин (редко), алкоголь, цианиды, салицилаты, некоторые противовирусные препараты.
• B3 — при врождённых нарушениях метаболизма: дефицит ферментов глюконеогенеза, митохондриальные болезни.

Отдельно выделяют D-лактат-ацидоз, вызванный избыточным образованием D-изомера молочной кислоты бактериями кишечника при синдроме короткой кишки.

¶Причины и механизмы

Лактат-ацидоз возникает при нарушении одного или нескольких звеньев:

1. Избыточная продукция лактата — при гипоксии, усиленном гликолизе на фоне стресса (выброс катехоламинов), активации иммунного ответа.
2. Снижение утилизации — при поражении печени, почек, дефиците ферментов.
3. Нарушение выведения — при почечной недостаточности.

Ключевую роль играет соотношение пируват/лактат, регулируемое ферментом лактатдегидрогеназой. При дефиците кислорода пируват не поступает в цикл Кребса и восстанавливается до лактата, что ведёт к его накоплению и закислению внутренней среды.

¶Клинические проявления

Симптомы неспецифичны и часто маскируются основным заболеванием:

• учащённое глубокое дыхание (дыхание Куссмауля);
• тахикардия, нарушения ритма сердца;
• спутанность сознания, сонливость, в тяжёлых случаях — кома;
• тошнота, рвота, боли в животе;
• снижение артериального давления, признаки шока;
• мышечная слабость.

Лабораторно выявляют снижение pH, низкий уровень бикарбоната, увеличенный анионный промежуток, повышенный лактат.

¶Диагностика

Диагностика основывается на определении уровня лактата в крови и показателей кислотно-основного состояния. Дополнительно оценивают функцию печени и почек, уровень глюкозы, электролиты, наличие маркеров сепсиса. Важно установить первопричину: признаки шока, гипоксии, приём лекарств, признаки врождённых болезней обмена.

Дифференциальную диагностику проводят с кетоацидозом, уремией, отравлениями (салицилаты, метанол, этиленгликоль).

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и коррекцию метаболических нарушений:

• восстановление перфузии тканей и оксигенации (инфузионная терапия, вазопрессоры, кислород, ИВЛ);
• лечение сепсиса, шока, сердечной недостаточности;
• отмена препаратов, провоцирующих состояние;
• инфузия бикарбоната натрия — применяется ограниченно, при выраженном ацидозе (pH < 7,1);
• в тяжёлых случаях — почечно-заместительная терапия;
• при наследственных формах — диета и специфическая терапия.

Прогноз зависит от основного заболевания и скорости нормализации уровня лактата. Сохранение высокой концентрации лактата более 24 часов свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

¶Прогностическое значение

Лактат служит важным маркером в интенсивной терапии. Его уровень используется для оценки тяжести шока, эффективности реанимационных мероприятий и риска летального исхода. В отделениях реанимации динамика лактата считается более информативной, чем отдельные показатели гемодинамики.