Эпилептический статус: неотложная помощь¶

Эпилептический статус — это неотложное состояние, при котором эпилептический приступ (судорожный или бессудорожный) продолжается непрерывно более 5 минут либо повторные приступы следуют друг за другом без полного восстановления сознания и функций между ними. Состояние относится к критическим: без своевременного лечения оно сопровождается прогрессирующим повреждением нейронов, нарушением дыхания и кровообращения и может привести к летальному исходу. Эпилептический статус рассматривается как медицинская чрезвычайная ситуация, требующая немедленного вмешательства.

¶Классификация

Различают несколько форм:

• Генерализованный судорожный статус — наиболее опасная и распространённая форма, проявляется тонико-клоническими судорогами.
• Фокальный статус — приступы локальны, сознание может сохраняться.
• Бессудорожный статус (в том числе абсансный) — внешние судороги отсутствуют, но нарушено сознание; часто не распознаётся вовремя.
• Рефрактерный статус — сохраняется, несмотря на введение препаратов первой и второй линии.
• Суперрефрактерный статус — требует общей анестезии и длительной интенсивной терапии.

¶Причины

Наиболее частые причины — резкая отмена противоэпилептических препаратов, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, метаболические нарушения (гипогликемия, гипонатриемия), интоксикации и абстинентный синдром. У пациентов с установленным диагнозом эпилепсии статус нередко провоцируется пропуском приёма лекарств, лихорадкой или инфекцией.

¶Неотложная помощь

Помощь оказывается поэтапно и параллельно с оценкой жизненно важных функций.

¶Первый этап (0–5 минут)

Обеспечивают проходимость дыхательных путей, подачу кислорода, контроль гемодинамики, устанавливают венозный доступ, берут кровь для определения глюкозы и электролитов. При подозрении на гипогликемию вводят глюкозу, при алкогольной этиологии — тиамин.

¶Второй этап (5–20 минут)

Вводят препараты первой линии — бензодиазепины: диазепам внутривенно, мидазолам (внутримышечно или буккально), лоразепам. При отсутствии эффекта дозу повторяют однократно.

¶Третий этап (20–40 минут)

Применяют препараты второй линии для удержания контроля: вальпроевую кислоту, леветирацетам, фенитоин (фосфенитоин) или фенобарбитал внутривенно.

¶Четвёртый этап (после 40 минут)

При рефрактерном течении пациента переводят в отделение интенсивной терапии и вводят в медикаментозную кому (пропофол, мидазолам, тиопентал) с непрерывным ЭЭГ-мониторингом.

¶Мониторинг и прогноз

Обязателен контроль дыхания, артериального давления, сатурации, уровня глюкозы и электролитов; при бессудорожных формах — электроэнцефалографический контроль. Прогноз зависит от причины, длительности статуса и возраста пациента: чем позже начато лечение, тем выше риск стойкого повреждения мозга. Летальность при генерализованном судорожном статусе остаётся значительной, особенно при рефрактерных формах.

¶Важные ограничения

Введение препаратов и все манипуляции выполняются медицинским персоналом; попытки удерживать пациента силой или разжимать ему зубы недопустимы. Пациента укладывают на бок для профилактики аспирации, освобождают от стесняющей одежды и фиксируют время начала приступа — эта информация влияет на выбор тактики.