Курс лечения аллопуринолом¶

Аллопуринол — лекарственное средство из группы ингибиторов ксантиноксидазы, применяемое для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики приступов подагры. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; выпускается в форме таблеток для приёма внутрь. Курс лечения аллопуринолом подразумевает длительный, часто многомесячный или пожизненный приём под контролем лабораторных показателей и коррекцией дозы.

¶Механизм действия

Аллопуринол является структурным аналогом гипоксантина — пуринового основания, участвующего в метаболизме нуклеиновых кислот. Препарат конкурентно ингибирует фермент ксантиноксидазу, который катализирует превращение гипоксантина в ксантин, а ксантина — в мочевую кислоту. В результате блокируется конечный этап пуринового обмена, и образование мочевой кислоты снижается. Побочным следствием является накопление предшественников — гипоксантина и ксантина, которые выводятся почками и обладают значительно большей растворимостью, чем мочевая кислота.

Эффект развивается постепенно: снижение уровня уратов в сыворотке крови становится заметным через несколько дней, а стабильная концентрация устанавливается в течение нескольких недель.

¶Показания

Основные показания к назначению:

• подагра с гиперурикемией, в том числе при наличии тофусов, уратной нефропатии и камней в почках;
• гиперурикемия, обусловленная повышенным распадом пуринов (при гемобластозах, противоопухолевой химиотерапии, лучевой терапии) — для профилактики синдрома лизиса опухоли;
• рецидивирующее образование уратных камней в мочевыводящих путях;
• некоторые наследственные нарушения пуринового обмена, например синдром Леша — Найхана.

¶Дозирование и этапы курса

Курс лечения строится по стандартной схеме: начинают с низкой дозы и постепенно её повышают, чтобы снизить риск обострения подагры в первые недели.

Целевой уровень мочевой кислоты при подагре обычно составляет менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл), а при тяжёлом течении с тофусами — менее 300 мкмоль/л. Дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на эти значения и функцию почек. При почечной недостаточности дозу снижают пропорционально клиренсу креатинина.

Препарат принимают после еды, запивая достаточным количеством воды. В первые месяцы для профилактики подагрических атак часто дополнительно назначают колхицин или нестероидные противовоспалительные средства.

¶Лабораторный контроль

Ведение пациента на протяжении курса включает регулярные анализы:

• концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови — до достижения цели каждые 2–4 недели, затем реже;
• общий анализ крови — контроль числа лейкоцитов, поскольку возможна лейкопения;
• биохимический анализ крови с оценкой печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) и креатинина;
• общий анализ мочи.

При появлении кожной сыпи, лихорадки, увеличения лимфоузлов приём прекращают немедленно и обращаются к врачу: такие симптомы могут указывать на тяжёлую гиперчувствительность.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — кожная сыпь, зуд, тошнота, диарея, головная боль, обострение подагры в начале терапии. Реже возникают:

• гепатит и повышение активности печёночных ферментов;
• лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз;
• интерстициальный нефрит;
• синдром гиперчувствительности с лихорадкой, эозинофилией и поражением внутренних органов.

Тяжёлые реакции чаще развиваются у пациентов с хронической болезнью почек и у лиц, принимающих диуретики.

¶Лекарственные взаимодействия

Аллопуринол повышает концентрацию азатиоприна и меркаптопурина, поэтому их дозу при совместном применении снижают в несколько раз. Препарат усиливает действие антикоагулянтов непрямого типа, повышает риск токсичности ампициллина и амоксициллина (чаще возникает сыпь). Тиазидные диуретики и некоторые другие средства повышают риск гиперурикемии и снижают эффективность терапии.

¶Ограничения и особые указания

Аллопуринол противопоказан при повышенной чувствительности к нему, при выраженной печёночной недостаточности и в период обострения подагрического артрита в качестве стартовой терапии. При беременности и в период грудного вскармливания применение возможно только по строгим показаниям. Пациентам с дефицитом фермента тиопуринметилтрансферазы дозы подбирают особенно осторожно.

Прерывать курс самостоятельно не рекомендуется: резкая отмена приводит к быстрому возврату гиперурикемии и возобновлению приступов. Приверженность лечению и регулярный лабораторный контроль — ключевые условия эффективности длительной терапии.

¶Значение в клинической практике

Аллопуринол остаётся препаратом первой линии при подагре благодаря доказанной эффективности, низкой стоимости и доступности. Современные рекомендации ориентируют на достижение целевого уровня уратов («лечить до цели»), а не на кратковременное купирование приступов. Альтернативой служат урикозурические средства и более новые ингибиторы ксантиноксидазы, например фебуксостат, применяемые при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола.