Кровотечение из нижних отделов ЖКТ¶

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта — это истечение крови в просвет кишечника дистальнее связки Трейтца (дуодено-еюнального перехода). В клинической практике под этим термином обычно понимают кровотечение из толстой и прямой кишки, реже — из тонкой. Оно проявляется выделением алой крови, мелены или скрытой крови в кале и относится к неотложным состояниям, требующим быстрой диагностики и остановки.

¶Определение и границы понятия

Анатомическая граница между верхним и нижним отделами ЖКТ проводится по связке Трейтца. Всё, что проксимальнее, — верхние отделы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка); всё, что дистальнее, — нижние (тощая, подвздошная, ободочная, прямая кишка). Такое деление важно, поскольку источники, клиника и методы диагностики в этих двух группах различаются. На долю нижних отделов приходится примерно 20–30 % всех случаев желудочно-кишечных кровотечений.

¶Причины

Причины делят по локализации и характеру поражения.

¶Толстая и прямая кишка

• Ангиодисплазии — наиболее частая причина у пожилых.
• Дивертикулёз — кровотечение из дивертикулов ободочной кишки.
• Геморрой и анальные трещины — самые частые причины алой крови, обычно не опасные.
• Новообразования — полипы и колоректальный рак.
• Воспалительные заболевания — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
• Ишемический колит.

¶Тонкая кишка

• Ангиодисплазии и опухоли (в том числе опухоли стромы).
• Болезнь Крона, дивертикул Меккеля (у молодых).
• Язвы тонкой кишки.

¶Системные причины

Нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов и антиагрегантов, тромбоцитопения, уремия.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от скорости и объёма кровопотери, а также от уровня источника:

• Гематохезия — выделение алой или тёмно-красной крови из прямой кишки; типична для дистальных источников.
• Мелена — чёрный дёгтеобразный стул; чаще указывает на более проксимальный источник.
• Скрытая кровь — выявляется только лабораторно (анализ кала на скрытую кровь).
• Признаки кровопотери — слабость, головокружение, тахикардия, снижение артериального давления, бледность, в тяжёлых случаях геморрагический шок.

Важно: массивное кровотечение из верхних отделов при ускоренном транзите тоже может проявляться алой кровью, поэтому при неясном источнике обследуют оба отдела.

¶Диагностика

Диагностический поиск направлен на установление источника и оценку тяжести кровопотери.

1. Оценка тяжести — общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит, показатели свёртываемости, группа крови, оценка гемодинамики.
2. Эзофагогастродуоденоскопия — исключение верхнего источника.
3. Колоноскопия — основной метод при подозрении на источник в толстой кишке; позволяет и диагностировать, и остановить кровотечение.
4. Видеокапсульная эндоскопия и двойная баллонная энтероскопия — для тонкой кишки.
5. Компьютерная томография с контрастированием, КТ-ангиография — при активном кровотечении.
6. Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами — при неясном источнике.

¶Лечение

Тактика зависит от стабильности пациента и активности кровотечения.

¶Консервативная терапия

• Восполнение объёма циркулирующей крови, инфузионная терапия, при необходимости — переливание крови.
• Коррекция свёртываемости, отмена или реверсия антикоагулянтов.
• Гемостатическая терапия.

¶Эндоскопические методы

• Клипирование, коагуляция (термическая, аргоноплазменная), инъекции сосудосуживающих и склерозирующих средств.
• Лигирование при геморрое.

¶Эндоваскулярные и хирургические методы

• Эмболизация кровоточащего сосуда при ангиографии.
• Резекция участка кишки при неэффективности малоинвазивных методов или при опухолях.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз определяется причиной, объёмом кровопотери и своевременностью помощи. Кровотечения из нижних отделов в целом имеют более благоприятный прогноз, чем из верхних, но при массивной кровопотере и у пожилых пациентов риск летальности сохраняется. Профилактика включает своевременное лечение геморроя, дивертикулёза и воспалительных заболеваний, скрининг колоректального рака, контроль приёма антикоагулянтов и коррекцию нарушений свёртываемости.

¶Особенности у разных групп

• Пожилые — преобладают ангиодисплазии и дивертикулёз.
• Молодые — чаще геморрой, анальные трещины, дивертикул Меккеля, воспалительные заболевания.
• Пациенты на антикоагулянтах — повышенный риск и более тяжёлое течение.

Понимание анатомических границ, типичных причин и современных методов диагностики позволяет выбрать правильную тактику и снизить риск осложнений.