Контрацепция в период перименопаузы¶

Контрацепция при климаксе — применение противозачаточных средств женщинами в период перименопаузы (климактерического перехода), то есть на этапе от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы и в первый год после неё. Несмотря на угасание репродуктивной функции, вероятность наступления беременности в этот период сохраняется, поэтому методы контрацепции остаются актуальными. Одновременно гормональные контрацептивы в этот период нередко используются и для коррекции симптомов климактерического синдрома.

¶Физиологические особенности периода

Перименопауза начинается обычно в возрасте 45–50 лет и продолжается в среднем 4–8 лет. Она характеризуется:

• нерегулярностью менструального цикла;
• колебаниями уровня эстрогенов и прогестерона;
• постепенным снижением овариального резерва;
• периодическим сохранением овуляции.

Менопауза диагностируется ретроспективно — после 12 месяцев отсутствия менструаций. До этого момента, даже при редких циклах, овуляция может происходить, поэтому беременность остаётся возможной. Женщины старше 40 лет составляют заметную долю среди случаев незапланированной беременности, что связано с ошибочным представлением о наступлении бесплодия.

¶Особенности выбора контрацепции

Выбор метода в перименопаузе отличается от такового у молодых женщин по нескольким причинам:

• возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов, гипертонии;
• повышается вероятность метаболических нарушений;
• появляются противопоказания к комбинированным эстроген-гестагенным средствам;
• требуется учитывать влияние на симптомы климакса и на костную ткань.

Метод подбирается индивидуально с учётом анамнеза, факторов риска, курения, артериального давления и наличия сопутствующих заболеваний.

¶Виды контрацептивов

¶Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстроген и гестаген. В перименопаузе применяются низкодозированные формы. Они не только предотвращают беременность, но и регулируют цикл, уменьшают приливы и профилактируют остеопороз. Однако при возрасте старше 35 лет в сочетании с курением, мигренью с аурой, гипертонией или тромботическими факторами риск повышается, и такие средства противопоказаны.

¶Гестагенные средства

Чистые гестагены (мини-пили, подкожные имплантаты, внутриматочная система с левоноргестрелом) не содержат эстрогена и потому безопаснее для женщин с противопоказаниями к эстрогенам. Внутриматочная система с левоноргестрелом одновременно уменьшает кровопотерю при менструациях, что важно при дисфункциональных маточных кровотечениях в перименопаузе.

¶Внутриматочные средства

Медные внутриматочные спирали не влияют на гормональный фон и могут использоваться до менопаузы. Их недостаток — возможное усиление менструальной кровопотери.

¶Барьерные методы

Презервативы и диафрагмы не имеют системного действия и не влияют на гормональный статус. Они также снижают риск инфекций, передающихся половым путём. Эффективность при типичном использовании ниже, чем у гормональных методов.

¶Стерилизация

Добровольная хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб) — необратимый метод с высокой эффективностью. Применяется у женщин, завершивших репродуктивные планы.

¶Экстренная контрацепция

Экстренные средства (левоноргестрел, улипристала ацетат) используются после незащищённого полового акта. Они не предназначены для регулярного применения и менее эффективны с увеличением времени после акта.

¶Когда можно прекращать контрацепцию

Ориентировочные сроки прекращения контрацепции:

До достижения этих сроков сохранение контрацепции рекомендуется, поскольку спонтанная овуляция возможна.

¶Гормональная терапия и контрацепция

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) применяется для облегчения симптомов климакса, но не всегда обеспечивает контрацептивный эффект. Некоторые режимы МГТ подавляют овуляцию, однако их основная цель — заместительная терапия. При необходимости одновременно решаются две задачи: облегчение симптомов и предупреждение беременности. Выбор препарата и режима определяется врачом.

¶Риски и ограничения

Основные риски гормональной контрацепции в перименопаузе:

• венозные тромбоэмболии;
• повышение артериального давления;
• влияние на липидный профиль;
• риск сердечно-сосудистых событий;
• взаимодействие с другими лекарствами.

Перед назначением проводится обследование: измерение давления, оценка факторов риска, при необходимости — маммография, УЗИ органов малого таза, исследование липидов и глюкозы. Регулярный контроль сохраняется на протяжении всего приёма.

¶Диагностические трудности

В перименопаузе кровянистые выделения могут иметь как менструальный, так и патологический характер. Это затрудняет оценку эффективности контрацепции и выявление заболеваний эндометрия. Любые аномальные кровотечения требуют обследования для исключения гиперплазии и онкологических процессов.

¶Значение информирования

Распространённое заблуждение о невозможности беременности после 45 лет приводит к отказу от контрацепции и росту числа незапланированных беременностей в этом возрасте. Информирование женщин о сохранении фертильности в перименопаузе и о доступных методах контрацепции рассматривается как часть профилактической работы в гинекологии.