Кишечно-желудочное кровотечение¶

Кишечно-желудочное кровотечение (в медицинской литературе чаще употребляется термин «желудочно-кишечное кровотечение», ЖКК) — это истечение крови в просвет пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, проявляющееся кровавой рвотой, чёрным дёгтеобразным стулом либо скрытой кровью в кале. Состояние относится к неотложным состояниям в гастроэнтерологии и хирургии: оно может быть следствием язвенной болезни, опухолей, варикозного расширения вен пищевода и других причин, а при массивной кровопотере представляет непосредственную угрозу жизни.

¶Классификация

ЖКК различают по локализации источника, характеру течения и степени кровопотери.

По локализации выделяют кровотечения из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и из нижних отделов (тонкая и толстая кишка). Верхние отделы дают примерно 80–90 % всех случаев. Ориентиром служит анатомическая граница — связка Трейтца.

По характеру течения различают:

• острые — с внезапным началом и быстрым развитием симптомов;
• хронические — с длительной, часто скрытой потерей крови и развитием анемии.

По степени тяжести ориентируются на объём кровопотери: от лёгкой (до 500 мл) до тяжёлой (более 1500 мл), сопровождающейся геморрагическим шоком.

¶Причины

Наиболее частая причина кровотечений из верхних отделов — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Другие источники:

• эрозивный гастрит и дуоденит;
• варикозно расширенные вены пищевода и желудка при циррозе печени;
• синдром Маллори — Вейсса (разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода);
• опухоли желудка и пищевода;
• приём нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов.

Для нижних отделов типичны:

• дивертикулёз толстой кишки;
• ангиодисплазии;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• полипы и колоректальный рак;
• геморрой и анальные трещины.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от локализации и интенсивности кровотечения.

При кровотечении из верхних отделов возникает кровавая рвота (гематемезис) — алая или цвета «кофейной гущи», а также мелена — чёрный дёгтеобразный стул с характерным запахом. При массивной кровопотере появляются слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожи, холодный пот, тахикардия и снижение артериального давления.

При кровотечении из нижних отделов кровь обычно выделяется в неизменённом виде — алая или тёмно-красная (гематохезия). Хронические кровотечения долго протекают бессимптомно и выявляются по железодефицитной анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

¶Диагностика

Обследование начинают с оценки жизненно важных показателей и лабораторных данных: общего анализа крови (снижение гемоглобина и гематокрита), коагулограммы, группы крови и резус-фактора.

Основные инструментальные методы:

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — ведущий метод при подозрении на кровотечение из верхних отделов, позволяет обнаружить источник и остановить кровотечение;
• колоноскопия — при признаках кровотечения из толстой кишки;
• капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия — для тонкой кишки;
• компьютерная томография с контрастированием и ангиография — при неясном источнике;
• рентгенография органов брюшной полости — при подозрении на перфорацию.

¶Неотложная помощь и лечение

При подозрении на ЖКК больного необходимо уложить, обеспечить покой и немедленно госпитализировать в хирургический или гастроэнтерологический стационар. До осмотра врача не следует давать пищу и питьё.

В стационаре проводят:

• восстановление объёма циркулирующей крови (инфузионная терапия, переливание компонентов крови по показаниям);
• эндоскопическую остановку кровотечения (клипирование, коагуляция, склерозирование, лигирование вен);
• медикаментозную терапию — ингибиторы протонной помпы, при варикозном кровотечении вазоактивные препараты и антибиотики;
• эндоваскулярную эмболизацию или хирургическое вмешательство при неэффективности эндоскопии.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает своевременное лечение язвенной болезни и заболеваний печени, осторожное применение НСПВП и антикоагулянтов, отказ от алкоголя и курения, а также скрининговые исследования кишечника после 45–50 лет.

Прогноз зависит от причины, объёма кровопотери, возраста и сопутствующих заболеваний. При раннем обращении и адекватной помощи большинство кровотечений удаётся остановить; летальность при тяжёлых кровотечениях, по данным разных источников, остаётся значительной и достигает 5–10 %.