Имплантационная контрацепция у женщин¶

Имплантационная контрацепция — метод обратимого предохранения от беременности, при котором под кожу женщины вводится небольшой гибкий стержень (имплант), выделяющий в кровоток синтетический гестаген. Относится к гормональным контрацептивам длительного действия (LARC — long-acting reversible contraception) и обеспечивает защиту от зачатия на срок от 3 до 5 лет в зависимости от модели. Импланты не содержат эстрогенов, что отличает их от комбинированных оральных контрацептивов и трансдермальных систем.

¶История

Первые подкожные контрацептивные капсулы появились в 1960-х годах в рамках исследований Population Council — некоммерческой организации, занимавшейся репродуктивным здоровьем. В 1983 году в Финляндии был зарегистрирован первый коммерческий имплант Norplant, представлявший собой набор из шести силиконовых капсул с левоноргестрелом. Препарат получил распространение более чем в 60 странах, однако в 1990-х годах столкнулся с юридическими претензиями и был снят с производства в ряде государств.

В 1996 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило имплант Norplant, а в 1998 году — его двухкапсульную модификацию Jadelle. В 2006 году появился одностержневой имплант Implanon с этоногестрелом, а с 2010-х годов применяется его усовершенствованная версия Nexplanon, снабжённая рентгеноконтрастной меткой для контроля положения. В России имплантационная контрацепция применяется с 1990-х годов, преимущественно в виде препаратов на основе этоногестрела и левоноргестрела.

¶Устройство и механизм действия

Имплант представляет собой стержень длиной около 4 см и диаметром 2 мм, изготовленный из синтетического полимера (этиленвинилацетата), который обеспечивает постепенное высвобождение действующего вещества. Устройство устанавливается под кожу внутренней поверхности плеча на 8–10 см выше локтевого сгиба, в область между бицепсом и трицепсом.

Механизм контрацептивного действия включает несколько компонентов:

• подавление овуляции за счёт блокировки пика лютеинизирующего гормона;
• сгущение цервикальной слизи, затрудняющее проникновение сперматозоидов;
• истончение эндометрия, снижающее вероятность имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

Контрацептивный эффект достигается уже через 24 часа после введения и сохраняется до момента удаления. Фертильность восстанавливается в среднем в течение 1–3 месяцев после извлечения.

¶Виды имплантов

Различия касаются не только срока службы, но и профиля побочных эффектов: левоноргестрел чаще вызывает межменструальные кровотечения, тогда как этоногестрел ассоциируется с более стабильным циклом.

¶Эффективность

Имплантационная контрацепция относится к наиболее надёжным обратимым методам. Индекс Перля (число беременностей на 100 женщин за год использования) составляет 0,05 при типичном применении, то есть менее одной беременности на 2000 женщин в год. Для сравнения: у комбинированных оральных контрацептивов этот показатель достигает 7–9 при типичном использовании из-за пропусков приёма.

Эффективность не зависит от дисциплины пациентки, что делает метод предпочтительным для женщин, которым трудно соблюдать ежедневный режим приёма таблеток.

¶Установка и удаление

Процедура введения занимает 5–10 минут и проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией (лидокаин или аналоги). Врач делает небольшой разрез или прокол, вводит имплант через троакар и накладывает стерильную повязку. Швы обычно не требуются. Удаление выполняется по истечении срока действия или по желанию пациентки: под местной анестезией имплант извлекается через небольшой разрез, при необходимости применяется ультразвуковой контроль.

¶Показания и противопоказания

Метод рекомендован женщинам, нуждающимся в долговременной защите, в том числе после родов (при отсутствии лактации или с осторожностью при грудном вскармливании), при непереносимости эстрогенов, при наличии противопоказаний к внутриматочным средствам.

Абсолютные противопоказания включают:

• беременность или подозрение на неё;
• тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе;
• злокачественные опухоли молочной железы;
• тяжёлые заболевания печени;
• недиагностированные кровотечения из половых путей.

Относительные ограничения — мигрени с аурой, артериальная гипертензия, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями.

¶Побочные эффекты

Наиболее частый нежелательный эффект — изменение характера менструаций: у 20–30 % женщин возникают межменструальные мажущие выделения, у части — аменорея (полное отсутствие менструаций), что не считается вредным для здоровья. Реже отмечаются головные боли, акне, болезненность молочных желез, перепады настроения, снижение либидо. Серьёзные осложнения (миграция импланта, инфекция в месте введения) встречаются редко — менее 1 случая на 1000 установок.

¶Сравнение с другими методами

Импланты уступают внутриматочной гормональной системе по влиянию на менструальный цикл (последняя чаще уменьшает кровопотерю), но превосходят её по независимости от анатомических особенностей матки. По сравнению с инъекционными контрацептивами (медроксипрогестерон) импланты обеспечивают более стабильную концентрацию гормона и не требуют ежеквартальных визитов к врачу. Стерилизация необратима, тогда как имплант легко удаляется при желании восстановить фертильность.

¶Распространённость

Имплантационная контрацепция наиболее востребована в странах с государственными программами субсидирования: в Великобритании, Франции, Швеции, Австралии и Новой Зеландии. По данным ООН, в глобальном масштабе метод используют около 2 % женщин репродуктивного возраста, применяющих контрацепцию. В России доступность ограничена стоимостью препарата и необходимостью квалифицированного специалиста для установки.