Гормональная терапия при климаксе¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — метод медикаментозной коррекции климактерических расстройств, основанный на введении в организм женщины половых гормонов (эстрогенов, прогестагенов, а также их комбинаций). Применяется при симптомах климактерического синдрома, вызванных естественным угасанием функции яичников, а также при преждевременной и хирургической менопаузе. Относится к области гинекологии и эндокринологии.

¶Суть метода

В период перименопаузы и постменопаузы снижается выработка эстрогенов яичниками. Это вызывает вазомоторные симптомы (приливы, потливость, нарушения сна), урогенитальные расстройства (сухость, дискомфорт, рецидивирующие инфекции), а в долгосрочной перспективе — потерю костной массы (остеопороз) и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Заместительное введение гормонов восполняет дефицит и ослабляет эти проявления.

¶Действующие вещества

Основу препаратов составляют несколько групп гормонов.

• Эстрогены. Наиболее распространён эстрадиол и его эфиры (эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат), а также конъюгированные эстрогены и эстриол. Эстрогеновый компонент устраняет вазомоторные и урогенитальные симптомы, тормозит резорбцию костной ткани.
• Прогестагены. Синтетические (медроксипрогестерона ацетат, левоноргестрел, дидрогестерон, норэтистерон) и «натуральный» прогестерон (микроионизированный). Необходимы для защиты эндометрия от гиперплазии при системном применении эстрогенов у женщин с сохранённой маткой.
• Комбинированные средства. Содержат оба компонента в одной форме.
• Тиболон. Синтетический стероид с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным действием.

¶Классификация препаратов

Для женщин без матки (после гистерэктомии) применяют эстроген-монотерапию, поскольку защита эндометрия не требуется. При сохранённой матке эстрогены назначают в сочетании с прогестагеном.

¶Формы выпуска

• Таблетки для приёма внутрь (например, на основе эстрадиола валерата и дидрогестерона).
• Трансдермальные системы: пластыри, гели, эмульсии — обеспечивают более стабильный уровень гормона и меньше влияют на печень.
• Вагинальные формы (свечи, кремы, таблетки) с эстриолом — для локальной терапии сухости и атрофии.
• Назальный спрей с эстрадиолом.
• Подкожные импланты, обеспечивающие длительное действие.

¶Показания

• Умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость).
• Урогенитальная атрофия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
• Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза при непереносимости других средств.
• Преждевременная недостаточность яичников и ранняя менопауза (до 45 лет) — для профилактики отдалённых последствий.

¶Противопоказания и риски

МГТ не назначают при наличии в анамнезе рака молочной железы и эндометрия, недиагностированных кровотечениях из половых путей, острых тромбозах и тромбоэмболиях, тяжёлых заболеваниях печени, а также при беременности и подозрении на неё.

Ключевые данные о рисках получены в крупных исследованиях, в частности в программе Women's Health Initiative (США, начало 2000-х). Было показано, что длительное системное применение комбинированной терапии повышает риск рака молочной железы, тромбозов, инсульта и ишемической болезни сердца. В связи с этим подход пересмотрели: современные рекомендации предполагают назначение МГТ по показаниям, в минимально эффективной дозе и по возможности короткими курсами, с регулярной переоценкой пользы и риска.

Соотношение пользы и риска зависит от возраста, времени, прошедшего с начала менопаузы, типа и пути введения гормонов. Трансдермальные эстрогены, в отличие от пероральных, не повышают риск тромбозов. Назначение в течение первых лет после менопаузы («окно терапевтической возможности», обычно до 60 лет или в первые 10 лет постменопаузы) считается более безопасным.

¶Альтернативы и негормональные средства

При противопоказаниях или отказе от МГТ применяют негормональные методы: антидепрессанты (например, из группы СИОЗС), некоторые противосудорожные средства, клонидин, а также фитоэстрогены и растительные препараты. Их эффективность при вазомоторных симптомах ниже, чем у гормональной терапии. Для профилактики остеопороза используют бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D.

¶Порядок назначения

Перед началом терапии проводят обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммографию, УЗИ органов малого таза, оценку липидного профиля и состояния свёртывающей системы. Препарат, дозу и путь введения подбирает врач индивидуально. В процессе лечения показаны регулярные контрольные осмотры не реже одного раза в год.

¶Историческая справка

Первые препараты конъюгированных эстрогенов появились в США в 1940-х годах. Массовое применение МГТ началось в 1960–1970-х годах и достигло пика к концу 1990-х. Публикация результатов Women's Health Initiative в 2002 году привела к резкому снижению назначений, после чего сформировался современный взвешенный подход, ориентированный на индивидуализацию терапии.