Гипнотики: препараты против бессонницы¶

Гипнотики (от греч. ὑπνος — сон) — класс психоактивных лекарственных средств, применяемых для облегчения засыпания, увеличения продолжительности и глубины сна при бессоннице (инсомнии). К ним относят снотворные препараты разных фармакологических групп: бензодиазепины, небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов («Z-препараты»), блокаторы гистаминовых H1-рецепторов, антидепрессанты с седативным действием, а также гормон мелатонин и его аналоги. В большинстве стран, включая Россию, сильнодействующие снотворные отпускаются только по рецепту врача.

¶История

До середины XIX века в качестве снотворных использовали опий, экстракты валерианы, хмеля, белладонны и алкоголь. В 1869 году немецкий химик Адольф фон Байер синтезировал барбитуровую кислоту, а с 1903 года барбитал (веронал) стал первым массовым синтетическим снотворным. Барбитураты доминировали до 1960-х годов, однако их высокая токсичность, быстрое формирование зависимости и опасность передозировки с угнетением дыхания ограничили применение.

В 1957 году хлордиазепоксид открыл эру бензодиазепинов, а в 1963 году появился диазепам. Бензодиазепины оказались безопаснее барбитуратов, но также вызывали привыкание и синдром отмены. В 1980–1990-х годах были созданы «Z-препараты» — золпидем, зопиклон, залеплон, избирательно действующие на подтипы ГАМК-А-рецепторов. С конца XX века растёт интерес к мелатонинергическим средствам (рамелтеон) и к препаратам на основе антагонистов орексиновых рецепторов (суворексант, даридорексант).

¶Классификация

¶Механизм действия

Большинство гипнотиков усиливают тормозные процессы в центральной нервной системе. Бензодиазепины и Z-препараты связываются с аллостерическими участками ГАМК-А-рецепторов, повышая частоту открытия хлорных каналов и усиливая действие гамма-аминомасляной кислоты — основного тормозного медиатора мозга. Антигистаминные средства блокируют H1-рецепторы в гипоталамусе, снижая уровень возбуждения. Мелатонин воздействует на MT1- и MT2-рецепторы супрахиазматического ядра, синхронизируя биологические часы. Суворексант блокирует рецепторы орексина — нейропептида, поддерживающего бодрствование.

¶Применение

Гипнотики назначают при транзиторной (до 3 недель), краткосрочной и хронической инсомнии, а также при нарушениях сна на фоне тревожных и депрессивных расстройств, при смене часовых поясов, посменной работе. Согласно клиническим рекомендациям, препараты назначают минимально возможным курсом — обычно от нескольких дней до 3–4 недель, поскольку длительный приём ведёт к толерантности и зависимости. При хронической бессоннице предпочтение отдают когнитивно-поведенческой терапии, а медикаменты используют как дополнение.

Перед назначением учитывают возраст, сопутствующие заболевания, беременность, приём других средств, риск апноэ во сне. Пожилым людям гипнотики назначают с осторожностью из-за риска падений и спутанности сознания.

¶Побочные эффекты и риски

• Дневная сонливость, снижение внимания и скорости реакций.
• Нарушение памяти и концентрации (антероградная амнезия).
• Толерантность и лекарственная зависимость при длительном приёме.
• Синдром отмены: тревога, тремор, бессонница, в тяжёлых случаях судороги.
• Парадоксальные реакции: возбуждение, ночные кошмары, снохождение.
• Угнетение дыхания при передозировке, особенно в сочетании с алкоголем и опиоидами.

Комбинирование гипнотиков с алкоголем и опиоидными анальгетиками резко повышает риск остановки дыхания и смерти.

¶Регулирование

В России сильнодействующие снотворные (бензодиазепины, барбитураты, Z-препараты) включены в перечень рецептурных средств, часть — в список сильнодействующих веществ, подлежащих предметно-количественному учёту. Отпуск без рецепта запрещён. Аналогичные ограничения действуют в ЕС и США, где снотворные относятся к контролируемым веществам (Schedule IV и выше).

¶Альтернативы

Немедикаментозные подходы включают гигиену сна, когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (КПТ-И), релаксационные техники, ограничение времени в постели, светотерапию. КПТ-И считается методом первой линии при хронической бессоннице и по эффективности не уступает лекарствам в долгосрочной перспективе, не вызывая зависимости.