Фосфомицин при цистите: применение и свойства¶

Фосфомицин — антибактериальный препарат широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты, применяемый главным образом для лечения неосложнённых инфекций нижних мочевыводящих путей, в первую очередь острого цистита. Действующее вещество выпускается в форме фосфомицина трометамола (для перорального приёма) и фосфомицина натрия (для внутривенного введения). Отличительная особенность препарата — уникальный механизм действия, к которому у возбудителей медленно формируется устойчивость, и возможность однократного приёма при неосложнённых формах заболевания.

¶Общая характеристика

Фосфомицин был выделен в 1969 году из культуральной жидкости бактерий Streptomyces fradiae и Streptomyces viridochromogenes. Он относится к группе антибиотиков фосфоновой кислоты и не имеет структурного сходства с другими классами антимикробных средств (бета-лактамами, фторхинолонами, аминогликозидами), что обуславливает отсутствие перекрёстной резистентности.

Препарат подавляет синтез клеточной стенки бактерий на раннем этапе — путём необратимого связывания с ферментом MurA (уридиндифосфат-N-ацетилглюкозамин-енолпирувилтрансферазой), что блокирует образование пептидогликана. Такой механизм делает фосфомицин бактерицидным в отношении широкого круга грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

¶Механизм действия и спектр активности

Спектр активности фосфомицина включает:

• Escherichia coli — основной возбудитель неосложнённых инфекций мочевыводящих путей;
• Enterococcus faecalis;
• Staphylococcus saprophyticus и другие коагулазонегативные стафилококки;
• Proteus mirabilis;
• Klebsiella pneumoniae (вариабельно);
• Enterobacter spp., Citrobacter spp.

Препарат активен также в отношении ряда внутриклеточных возбудителей и некоторых анаэробов. Устойчивость развивается медленно, поскольку для её формирования требуется мутация транспортных систем, обеспечивающих проникновение препарата в бактериальную клетку.

¶Формы выпуска

Пероральная форма представлена саше с гранулами, содержащими 3 г активного вещества, которые растворяют в воде и принимают однократно. Именно эта форма наиболее широко используется при остром неосложнённом цистите.

¶Применение при цистите

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, в большинстве случаев (до 80–90 %) имеющее бактериальную природу. Основной возбудитель — Escherichia coli, на которую приходится порядка 70–95 % случаев неосложнённых инфекций.

Фосфомицин применяется при:

• остром неосложнённом цистите у женщин;
• обострениях рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей;
• профилактике инфекций при урологических манипуляциях;
• осложнённых инфекциях (в комбинации с другими средствами, внутривенно).

Клинические исследования показывают, что однократный приём 3 г фосфомицина трометамола по эффективности сопоставим с короткими курсами других антибиотиков (например, нитрофурантоина или триметоприма/сульфаметоксазола), при этом отличается лучшей приверженностью лечению за счёт однократного приёма.

¶Преимущества при цистите

• Однократный приём — исключает пропуск доз и снижает риск ошибок.
• Отсутствие перекрёстной устойчивости с другими классами антибиотиков.
• Хорошая переносимость.
• Сохранение активности в отношении многих штаммов, резистентных к другим препаратам.

¶Недостатки и ограничения

• Не применяется при пиелонефрите в пероральной форме.
• Ограниченная эффективность при инфекциях, вызванных Klebsiella и некоторыми другими возбудителями.
• Не предназначен для длительной терапии хронических процессов в виде монотерапии.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь фосфомицин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность составляет около 30–40 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–2,5 часа. Препарат распределяется в тканях, проникает в мочевыводящие пути, создавая высокие концентрации в моче, что и определяет его эффективность при цистите. Выводится преимущественно почками в неизменённом виде, что обеспечивает высокую концентрацию в мочевом пузыре в течение 24–48 часов после однократного приёма.

¶Режим дозирования

При остром неосложнённом цистите стандартная схема — 3 г фосфомицина трометамола однократно, предпочтительно натощак или через 2 часа после еды, перед сном, после опорожнения мочевого пузыря. Раствор готовят непосредственно перед приёмом, размешивая содержимое саше в ½–1 стакане воды.

При осложнённых инфекциях и в стационарных условиях применяется фосфомицин натрия внутривенно в дозах 1–4 г каждые 6–8 часов.

¶Безопасность и побочные эффекты

Фосфомицин относится к препаратам с относительно благоприятным профилем безопасности. Наиболее частые нежелательные реакции:

• диарея, тошнота, дискомфорт в животе;
• головная боль;
• вагинит, вульвовагинальный кандидоз;
• редко — кожные высыпания, аллергические реакции.

Противопоказания включают повышенную чувствительность к компонентам препарата и тяжёлую почечную недостаточность (для пероральной формы требуется коррекция или отмена). При беременности применение возможно по назначению врача, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск; данных о неблагоприятном влиянии на плод недостаточно. Препарат проникает в грудное молоко в незначительных количествах.

¶Устойчивость микроорганизмов

Частота резистентности E. coli к фосфомицину в большинстве регионов остаётся низкой (менее 5 %), однако в последние годы отмечается тенденция к её росту, что связано с широким применением препарата. Механизмы устойчивости включают снижение проницаемости клеточной стенки и модификацию транспортных систем (системы GlpT и UhpT). Перекрёстная устойчивость с другими антибиотиками не характерна.

¶Место в клинической практике

Фосфомицин входит в ряд международных и национальных рекомендаций по лечению неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, в том числе в руководства Европейской ассоциации урологов и российские клинические рекомендации. Он рассматривается как препарат первой линии при остром цистите у женщин наряду с нитрофурантоином и фосфомицином, особенно при необходимости однократного приёма или при устойчивости возбудителя к другим средствам.

Ограничением служит то, что препарат не применяется при подозрении на пиелонефрит или системную инфекцию в пероральной форме, а также недостаточная изученность длительной терапии. Назначение должно производиться врачом после подтверждения диагноза, поскольку бесконтрольное применение антибиотиков способствует росту резистентности.