Эсциталопрам и циталопрам: сравнение антидепрессантов¶

Эсциталопрам и циталопрам — антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемые преимущественно для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. Оба вещества являются близкими химическими аналогами: эсциталопрам представляет собой S-энантиомер (левовращающий изомер) циталопрама, тогда как сам циталопрам выпускается в виде рацемической смеси, содержащей равные доли S- и R-изомеров. Это структурное родство определяет сходство механизма действия, показаний и профиля побочных эффектов при заметных различиях в эффективной дозе.

¶Химическая структура и связь

Циталопрам — бициклическое производное фталана, точнее 1-(3-диметиламинопропил)-1-(4-фторфенил)-1,3-дигидроизобензофуран-5-карбонитрил. Молекула существует в виде двух зеркальных изомеров (энантиомеров). Фармакологическую активность в основном обеспечивает S-энантиомер, тогда как R-энантиомер менее активен и, по некоторым данным, может частично противодействовать эффекту S-формы.

Эсциталопрам — это очищенный S-энантиомер. Его выделение позволило снизить терапевтическую дозу примерно вдвое при сопоставимой клинической эффективности. Оба препарата применяются в виде солей — чаще всего оксалатов (эсциталопрам оксалат, циталопрам гидробромид или оксалат).

¶Механизм действия

Оба вещества блокируют обратный захват серотонина в синаптической щели, повышая его концентрацию и усиливая серотонинергическую передачу. Селективность к серотониновому транспортёру у них высокая: сродство к норадренергическим и дофаминовым транспортёрам, а также к гистаминовым, мускариновым и адренергическим рецепторам незначительно. Именно поэтому СИОЗС, включая эти два, переносятся лучше, чем трициклические антидепрессанты.

Эсциталопрам обладает наибольшей селективностью среди СИОЗС по отношению к серотониновому транспортёру. Это объясняет, почему его эффективная доза (обычно 10–20 мг) существенно ниже, чем у циталопрама (20–40 мг).

¶Показания к применению

Циталопрам зарегистрирован для лечения депрессии и панического расстройства; эсциталопрам имеет более широкий спектр одобренных показаний, включая генерализованное и социальное тревожное расстройство. В клинической практике оба препарата нередко назначаются и вне официальных показаний.

¶Фармакокинетика

Оба препарата хорошо всасываются при приёме внутрь, биодоступность высокая (около 80 %). Пища на всасывание существенно не влияет. Период полувыведения составляет примерно 30–35 часов, что позволяет принимать их один раз в сутки. Равновесная концентрация достигается через одну-две недели.

Оба вещества метаболизируются в печени с участием ферментов цитохрома P450, прежде всего CYP2C19 и CYP3A4. Это важно для лекарственных взаимодействий: совместный приём с ингибиторами этих ферментов повышает концентрацию препарата, а с индукторами — снижает. У пожилых людей и при нарушении функции печени выведение замедляется, что требует коррекции дозы.

¶Эффективность и дозирование

Стартовая доза циталопрама обычно составляет 20 мг в сутки с возможным повышением до 40 мг. Эсциталопрам начинают с 10 мг, при необходимости увеличивая до 20 мг. У пациентов старше 65 лет рекомендуются меньшие дозы: 10 мг циталопрама и 5 мг эсциталопрама.

Клинические исследования показывают сопоставимую эффективность обоих препаратов при депрессии. Ряд метаанализов указывает на несколько более быстрое наступление эффекта и лучшую переносимость эсциталопрама, что связывают с отсутствием R-изомера. Терапевтический эффект развивается постепенно — заметное улучшение обычно наступает через две-четыре недели.

¶Побочные эффекты и риски

Профиль нежелательных реакций у обоих препаратов схож:

• тошнота, сухость во рту, диарея или запор;
• головная боль, головокружение, нарушение сна;
• повышенная потливость, снижение аппетита;
• сексуальная дисфункция;
• серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими средствами.

Отдельного внимания заслуживает удлинение интервала QT на электрокардиограмме — дозозависимый эффект, более выраженный у циталопрама при высоких дозах. В связи с этим регуляторные органы ряда стран ограничили максимальные дозы, особенно у пожилых и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эсциталопрам также способен удлинять QT, но в рекомендованных дозах риск ниже.

Как и другие антидепрессанты, оба препарата могут повышать риск суицидальных мыслей в начале терапии у молодых пациентов, что требует наблюдения врача. Резкая отмена вызывает синдром отмены: головокружение, раздражительность, парестезии.

¶Беременность и взаимодействия

Применение при беременности допускается только при явной необходимости: описаны случаи неонатального синдрома адаптации у новорождённых. Оба препарата проникают в грудное молоко.

Среди значимых взаимодействий — сочетание с ингибиторами МАО (запрещено из-за риска серотонинового синдрома), с нестероидными противовоспалительными средствами и антикоагулянтами (повышается риск кровотечений), с препаратами, удлиняющими QT.

¶Место в терапии

Циталопрам был внедрён в клиническую практику в 1990-х годах и стал одним из наиболее назначаемых антидепрессантов. Эсциталопрам появился позднее, в 2000-х, и постепенно во многих странах вытеснил исходное соединение благодаря более низкой дозе и лучшей переносимости. Оба препарата входят в перечни жизненно необходимых лекарственных средств ряда стран и выпускаются под множеством торговых наименований, а также в виде дженериков. Выбор между ними определяется индивидуальной переносимостью, сопутствующими заболеваниями и клиническим опытом врача.