Бемпедоевая кислота и её применение¶

Бемпедоевая кислота — гиполипидемическое лекарственное средство, ингибитор аденозинтрифосфат-цитратлиазы (АЦЛ), применяемое для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови. Международное непатентованное наименование — bempedoic acid; торговые названия включают «Некслетол» (в комбинации с эзетимибом) и «Нилeмдо» (монотерапия). Препарат относится к классу так называемых «нестатиновых» липидснижающих средств и предназначен прежде всего для пациентов с непереносимостью статинов или недостаточным ответом на них.

¶Механизм действия

Бемпедоевая кислота является пролекарством: в организме она активируется ферментом ацетил-КоА-синтетазой 2 (ACSS2) до активной формы — ETC-1002-КоА. Активный метаболит конкурентно ингибирует АЦЛ — фермент, катализирующий превращение цитрата в ацетил-КоА. АЦЛ расположена выше по каскаду от HMG-CoA-редуктазы — мишени статинов, поэтому подавление её активности снижает синтез холестерина в печени.

Ключевая особенность механизма: поскольку АЦЛ находится «выше» HMG-CoA-редуктазы, ингибирование не приводит к компенсаторному усилению экспрессии рецепторов ЛПНП и, соответственно, не повышает риск мышечных побочных эффектов, характерных для статинов. Одновременно бемпедоевая кислота активирует AMP-активируемую протеинкиназу (AMPK), что дополнительно подавляет липогенез и способствует окислению жирных кислот.

¶История разработки

Молекула была создана американской биофармацевтической компанией Esperion Therapeutics. Клинические исследования фазы II начались в 2013 году, фазы III (программа CLEAR) — в 2016 году. В феврале 2020 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило бемпедоевую кислоту для лечения гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии и клинически выраженного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания. В 2020 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) также выдало разрешение на применение препарата в странах Евросоюза.

¶Клиническая эффективность

В исследовании CLEAR Harmony (2019) препарат в дозе 180 мг в сутки снижал уровень ХС ЛПНП в среднем на 16–18 % по сравнению с плацебо на фоне максимально переносимой терапии статинами. В исследовании CLEAR Wisdom у пациентов с непереносимостью статинов снижение достигало 15–17 % в монотерапии и около 38 % — в комбинации с эзетимибом. В исследовании CLEAR Outcomes (2023), включившем около 14 тысяч пациентов, показано снижение частоты серьёзных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, коронарная реваскуляризация) примерно на 13 % у пациентов, не переносящих статины.

¶Показания и применение

Основные показания:

• первичная гиперхолестеринемия у взрослых;
• смешанная дислипидемия;
• гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия;
• вторичная профилактика у пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием при непереносимости статинов.

Препарат применяется как в монотерапии, так и в комбинации с эзетимибом, а также в дополнение к статинам и другим липидснижающим средствам (например, ингибиторам PCSK9). Стандартная доза — 180 мг один раз в сутки перорально.

¶Побочные эффекты и безопасность

Наиболее частые нежелательные явления — гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты), подагра, инфекции верхних дыхательных путей, анемия, повышение активности печёночных ферментов. В отличие от статинов, бемпедоевая кислота не ассоциирована с повышенным риском миалгий и рабдомиолиза, что делает её привлекательной для пациентов со статиновой непереносимостью.

В исследованиях отмечено повышение риска подагры и обострений подагрического артрита, что требует осторожности при назначении пациентам с гиперурикемией. Препарат противопоказан при беременности и в период лактации; данные о применении у детей отсутствуют.

¶Место в терапии

Бемпедоевая кислота занимает нишу между статинами и инъекционными ингибиторами PCSK9. Она уступает статинам по гиполипидемической активности, но превосходит их по переносимости у определённой группы пациентов. В клинических рекомендациях ряда стран, включая США и страны ЕС, препарат позиционируется как средство второй-третьей линии для пациентов с непереносимостью статинов или недостаточным контролем ХС ЛПНП на фоне максимальной переносимой терапии.

¶Экономические аспекты

Стоимость годового курса терапии в США до 2024 года составляла около 5–6 тысяч долларов, что ограничивало доступность. В 2024 году производитель объявил о снижении цены примерно до 300 долларов в год для пациентов без страховки, что существенно расширило потенциальную аудиторию. В России препарат зарегистрирован, однако широкого применения пока не получил из-за ограниченной доступности и стоимости.

¶Перспективы

Продолжаются исследования комбинаций бемпедоевой кислоты с другими классами липидснижающих средств, а также изучение её влияния на метаболические маркеры (гликемия, инсулинорезистентность). Обсуждается потенциальная роль препарата в терапии неалкогольной жировой болезни печени, однако подтверждающих данных пока недостаточно.