Ануретик — препараты для лечения энуреза¶

Ануретик — обобщающее название группы лекарственных средств, применяемых для уменьшения частоты ночного недержания мочи (энуреза). Термин образован от греческих слов an- (отрицание) и urein (мочиться) и используется преимущественно в фармакологической и урологической литературе. К ануретикам относят препараты разных фармакологических классов, объединённых общей целью — снизить объём ночной мочи или повысить функциональную ёмкость мочевого пузыря.

¶Общая характеристика

Ночное недержание мочи (энурез) — состояние, при котором непроизвольное мочеиспускание происходит во время сна. Различают первичный энурез (человек никогда не удерживал мочу ночью) и вторичный (возобновление после периода «сухих» ночей). Ануретики не устраняют причину расстройства, а воздействуют на один из механизмов его развития: избыточную продукцию мочи в ночное время, сниженную ёмкость мочевого пузыря или нарушение пробуждения при наполнении пузыря.

Термин не является строгой фармакологической классификацией: в разных источниках к ануретикам относят разные препараты, а часть из них одновременно принадлежит к другим группам (гормоны, антидепрессанты, спазмолитики).

¶Основные группы препаратов

¶Аналоги вазопрессина

Ключевую группу составляют синтетические аналоги антидиуретического гормона (вазопрессина) — прежде всего десмопрессин. В норме ночью повышается секреция вазопрессина, что уменьшает выработку мочи. У части пациентов с энурезом этот циркадный ритм нарушен, и ночью образуется слишком много мочи. Десмопрессин восполняет дефицит гормона, снижая объём ночной мочи.

Препарат выпускается в формах:

• таблетки для приёма внутрь;
• сублингвальные таблетки (растворяются под языком);
• назальный спрей.

Десмопрессин считается препаратом первой линии при моносимптомном ночном энурезе у детей старше 5–6 лет и у взрослых. Основное ограничение — риск гипонатриемии (снижения уровня натрия в крови) при избыточном потреблении жидкости, поэтому приём требует ограничения питья вечером и контроля электролитов.

¶Трициклические антидепрессанты

Имипрамин — исторически один из первых препаратов, применявшихся при энурезе. Его эффект связывают с несколькими механизмами: антихолинергическим действием (расслабление детрузора, увеличение ёмкости пузыря), влиянием на фазы сна и слабым антидиуретическим эффектом. Из-за побочных действий (кардиотоксичность, сонливость, изменения поведения) у детей применяется ограниченно, преимущественно при неэффективности других средств.

¶Антихолинергические средства (антимускариники)

Препараты этой группы — оксибутинин, толтеродин, солифенацин — уменьшают гиперактивность детрузора и увеличивают эффективную ёмкость мочевого пузыря. Их применяют при энурезе, сочетающемся с симптомами гиперактивного мочевого пузыря (императивные позывы, учащённое мочеиспускание днём). Строго говоря, это средства для лечения гиперактивного пузыря, но в контексте энуреза их нередко относят к ануретикам.

¶Прочие средства

К вспомогательным относят:

• спазмолитики (например, оксибутинин в комбинации с другими препаратами);
• стимуляторы центральной нервной системы в малых дозах;
• нестероидные противовоспалительные средства — иногда применяются при учащённом ночном диурезе, однако их роль ограничена;
• трициклический антидепрессант амитриптилин — используется редко.

¶Механизмы действия

¶Применение

Ануретики назначают при подтверждённом энурезе после исключения органических причин: инфекций мочевыводящих путей, сахарного диабета, аномалий строения мочевой системы, неврологических нарушений. Перед началом лечения проводят дневник мочеиспусканий, УЗИ почек и мочевого пузыря, анализ мочи.

Терапия обычно сочетается с немедикаментозными мерами:

• ограничение жидкости за 2–3 часа до сна;
• опорожнение мочевого пузыря перед сном;
• «мочевая сигнализация» (будильник-энкопрез);
• поведенческие методики и мотивационное подкрепление у детей.

Медикаментозное лечение энуреза у детей начинают, как правило, с десмопрессина или энурезного будильника; при неэффективности переходят к комбинациям. У взрослых выбор зависит от преобладающего механизма — ночной полиурии или гиперактивности пузыря.

¶Ограничения и риски

• Гипонатриемия — наиболее серьёзное осложнение десмопрессина; риск повышается при одновременном приёме с НПВС, при избыточном питье и у пожилых.
• Кардиотоксичность имипрамина требует осторожности у детей и при сердечных заболеваниях.
• Антихолинергические эффекты (сухость во рту, запор, задержка мочи) ограничивают применение у пожилых.
• Ануретики неэффективны при энурезе, вызванном органической патологией, требующей хирургического или иного специфического лечения.

¶Историческая справка

Применение имипрамина при энурезе началось в 1960-х годах и долгое время оставалось основным методом фармакотерапии. С 1970–1980-х годов распространился десмопрессин, который постепенно вытеснил трициклические антидепрессанты из первой линии лечения благодаря лучшему профилю безопасности. Современные руководства (в том числе рекомендации Международного общества по удержанию мочи у детей, ICCS) отводят аналогам вазопрессина и поведенческой терапии ведущую роль, а антихолинергики рассматривают при сопутствующей гиперактивности детрузора.

¶Терминологическое замечание

Строгого единого определения термина «ануретик» в международных классификациях нет. В русскоязычной литературе он чаще обозначает именно антидиуретические препараты (аналоги вазопрессина), тогда как в широком смысле охватывает все средства, применяемые при энурезе. Это следует учитывать при чтении специализированных источников и инструкций к препаратам.