Антигипертензивная терапия при сахарном диабете¶

Антигипертензивная терапия при сахарном диабете — комплекс медикаментозных и немедикаментозных мер, направленных на снижение артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. Выбор препаратов в этой группе имеет особенности: помимо собственно гипотензивного эффекта учитывается влияние лекарств на углеводный и липидный обмен, функцию почек и сердечно-сосудистый риск.

¶Почему диабетикам нужен особый подход

Артериальная гипертензия встречается у большинства пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и у значительной части больных диабетом 1-го типа. Сочетание этих состояний резко повышает риск инфаркта миокарда, инсульта, хронической болезни почек и ретинопатии. Поэтому целевые значения давления у таких пациентов обычно ниже, чем в общей популяции, — как правило, ниже 130/80 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости.

Ключевые требования к препарату для диабетика:

• отсутствие отрицательного влияния на уровень глюкозы и липидов крови;
• доказанное снижение сердечно-сосудистых и почечных осложнений;
• возможность длительного безопасного приёма.

¶Основные группы препаратов

¶Ингибиторы АПФ и сартаны

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) считаются препаратами первого выбора. Они не ухудшают углеводный обмен, а часть из них (например, иАПФ) даже несколько улучшают чувствительность тканей к инсулину. Эти средства обладают доказанным нефропротективным действием: замедляют развитие и прогрессирование диабетической нефропатии, снижают протеинурию. Типичные представители — эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл; из сартанов — лозартан, валсартан, телмисартан. Побочные эффекты: сухой кашель (чаще у иАПФ), гиперкалиемия, рост креатинина.

¶Блокаторы кальциевых каналов

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин пролонгированного действия, лерканидипин) метаболически нейтральны и хорошо сочетаются с иАПФ или сартанами. Они эффективно снижают давление и безопасны при диабете, однако могут вызывать отёки голеней и тахикардию. Недигидропиридиновые препараты (верапамил, дилтиазем) применяются реже и требуют осторожности при сопутствующих нарушениях проводимости сердца.

¶Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид) усиливают действие других гипотензивных средств и снижают сердечно-сосудистый риск. Однако они могут повышать уровень глюкозы и мочевой кислоты, поэтому применяются в малых дозах и преимущественно в комбинациях. Тиазидоподобный индапамид метаболически более нейтрален, чем гидрохлортиазид.

¶Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы не являются препаратами первого выбора при неосложнённой гипертензии у диабетиков, поскольку могут маскировать симптомы гипогликемии и несколько ухудшать чувствительность к инсулину. Тем не менее они необходимы при сопутствующей ишемической болезни сердца, после инфаркта, при сердечной недостаточности. Предпочтение отдают кардиоселективным средствам (бисопролол, метопролол, небиволол), которые меньше влияют на обмен глюкозы.

¶Комбинированная терапия

У большинства пациентов с диабетом монотерапия не позволяет достичь целевого давления, поэтому широко применяются фиксированные комбинации. Наиболее рациональны сочетания:

¶Немедикаментозные меры

Медикаменты дополняют изменением образа жизни: ограничением соли, снижением массы тела, регулярной физической активностью, отказом от курения и ограничением алкоголя. Контроль гликемии и липидов также влияет на общий сердечно-сосудистый риск и эффективность гипотензивной терапии.

¶Контроль и безопасность

Пациентам с диабетом при приёме гипотензивных средств необходим регулярный контроль:

• уровня калия и креатинина (особенно при иАПФ и сартанах);
• скорости клубочковой фильтрации;
• уровня глюкозы и гликированного гемоглобина;
• артериального давления в домашних условиях.

Самокоррекция доз и замена препаратов без участия врача недопустимы: при диабете неверно подобранная терапия может ускорить поражение почек и сердца. Назначение и коррекцию лечения проводит лечащий врач с учётом типа диабета, сопутствующих заболеваний и функции почек.