Антибиотики при скарлатине¶

Антибиотики при скарлатине — группа антибактериальных препаратов, применяемых для лечения скарлатины, острого инфекционного заболевания, вызываемого β-гемолитическим стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes). Антибактериальная терапия является основным методом лечения скарлатины: она направлена на уничтожение возбудителя, ускорение выздоровления, снижение риска осложнений и прекращение распространения инфекции. Препаратом выбора на протяжении десятилетий остаётся пенициллин и его производные.

¶Возбудитель и цель антибактериальной терапии

Скарлатина развивается при инфицировании β-гемолитическим стрептококком группы A, продуцирующим эритрогенный (пирогенный) токсин. Заболевание проявляется лихорадкой, ангиной (тонзиллитом), характерной мелкоточечной сыпью и последующим шелушением кожи. Стрептококк группы A сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам: за более чем 70 лет применения в мире практически не зарегистрировано устойчивых к пенициллину клинических штаммов.

Цели антибактериальной терапии:

• эрадикация (полное уничтожение) возбудителя из ротоглотки;
• сокращение длительности лихорадки и симптомов интоксикации;
• предотвращение гнойных осложнений (паратонзиллярный абсцесс, отит, синусит, лимфаденит);
• профилактика негнойных (иммуноопосредованных) осложнений — острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита;
• снижение контагиозности пациента и прерывание эпидемической цепочки.

¶Препараты выбора

¶Пенициллины

Основу лечения составляют β-лактамы пенициллинового ряда.

• Феноксиметилпенициллин — пероральный препарат, традиционное средство при лёгких и среднетяжёлых формах. Принимается внутрь, курс обычно составляет 10 дней.
• Бензилпенициллин — парентеральная форма (внутримышечно), применяется при невозможности перорального приёма или тяжёлом течении.
• Амоксициллин — пероральный полусинтетический пенициллин с лучшей биодоступностью и более удобным режимом дозирования; часто используется у детей.

Курс пенициллинов при скарлатине, как правило, составляет 10 дней — это принципиально важно для профилактики острой ревматической лихорадки.

¶Цефалоспорины

При аллергии на пенициллины или по клиническим соображениям применяют цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин) и другие поколения в пероральной или парентеральной форме. Они обладают сопоставимой со пенициллинами эффективностью в отношении стрептококка группы A.

¶Макролиды

При непереносимости β-лактамов назначают макролиды: эритромицин, азитромицин, кларитромицин. Однако устойчивость стрептококка группы A к макролидам в ряде регионов мира достигает 10–30 %, поэтому эти препараты рассматриваются как альтернатива, а не как первая линия. При выборе макролида предпочтение отдают препаратам с доказанной активностью в конкретном регионе.

¶Линкозамиды

Клиндамицин применяется при аллергии на β-лактамы и в некоторых схемах при осложнённом течении. Он эффективен в отношении стрептококков и ряда анаэробов, что бывает важно при сопутствующей патологии ротоглотки.

¶Сравнение основных групп

¶Принципы применения

• Раннее начало. Терапию начинают сразу после установления диагноза; при своевременном назначении антибиотика пациент перестаёт быть заразным обычно через 24 часа.
• Полный курс. Даже при быстром улучшении курс нельзя прерывать: недолеченная стрептококковая инфекция повышает риск ревматической лихорадки и гломерулонефрита.
• Дозирование по массе тела. У детей доза рассчитывается индивидуально с учётом возраста и массы.
• Соблюдение интервалов. Кратность приёма зависит от препарата (например, амоксициллин — 2–3 раза в сутки, феноксиметилпенициллин — 3–4 раза).
• Оценка эффективности. Об улучшении судят по снижению температуры, уменьшению болей в горле и угасанию сыпи в течение 24–48 часов.

¶Симптоматическое лечение

Антибиотики не устраняют лихорадку и болевой синдром напрямую, поэтому параллельно применяют жаропонижающие и обезболивающие средства (парацетамол, ибупрофен), обильное питьё, щадящую диету, местную обработку зева. Эти меры дополняют, но не заменяют антибактериальную терапию.

¶Устойчивость и ограничения

Стрептококк группы A остаётся высокочувствительным к пенициллинам, что делает их надёжным средством. Основная проблема — устойчивость к макролидам и тетрациклинам в отдельных регионах. Сульфаниламиды и тетрациклины не применяются для лечения скарлатины из-за низкой эффективности и высокого уровня резистентности. Самолечение и бесконтрольный приём антибиотиков способствуют росту устойчивости микрофлоры и не гарантируют эрадикации возбудителя.

¶Особые группы пациентов

• Дети. Скарлатина чаще всего встречается в возрасте 5–15 лет; пенициллины и амоксициллин разрешены и эффективны, дозы рассчитываются по массе.
• Беременные. При подтверждённой стрептококковой инфекции применяют пенициллины, безопасность которых изучена; выбор согласовывается с врачом.
• Пациенты с аллергией. При истинной аллергии на пенициллины подбирают цефалоспорин (с учётом риска перекрёстной реакции) или макролид.

¶Профилактика рецидивов

После перенесённой скарлатины при наличии факторов риска (например, ревматической лихорадки в анамнезе) может назначаться длительная вторичная профилактика пенициллином пролонгированного действия. Повторные случаи скарлатины возможны, поскольку иммунитет формируется к конкретному типу токсина, а не ко всем штаммам стрептококка.