Амоксициллин с клавулановой кислотой при беременности¶

Амоксициллин с клавулановой кислотой (торговые названия — Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб и другие) — комбинированный антибактериальный препарат группы пенициллинов широкого спектра действия. Амоксициллин представляет собой полусинтетическое производное пенициллина, а клавулановая кислота — ингибитор бета-лактамаз, который блокирует ферменты, разрушающие антибиотик у ряда бактерий. Препарат применяется при инфекциях дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей и других локализаций. Вопрос о его применении при беременности относится к сфере клинической фармакологии и акушерства.

¶Классификация по безопасности при беременности

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) длительное время относило амоксициллин с клавулановой кислотой к категории B — то есть в исследованиях на животных не выявлено риска для плода, а контролируемых исследований у беременных женщин недостаточно. С 2015 года FDA заменила буквенные категории на текстовые разделы, и в современной инструкции препарат характеризуется как имеющий данные, не указывающие на повышенный риск врожденных пороков, однако подтверждающих исследований у человека ограниченное количество.

В Российской Федерации препарат отпускается по рецепту; решение о назначении принимает врач с учётом соотношения пользы для матери и потенциального риска для плода.

¶Данные о безопасности

Амоксициллин относится к числу антибиотиков, наиболее часто назначаемых при беременности, поскольку накоплен значительный массив наблюдений. Крупные популяционные исследования и метаанализы не выявили достоверного увеличения риска серьёзных врождённых пороков при применении амоксициллина в первом триместре. Отдельные работы указывали на возможную связь с небольшим повышением риска расщелин губы и нёба, однако эта ассоциация остаётся спорной и не подтверждена в большинстве последующих исследований.

Ситуация с клавулановой кислотой несколько отличается. Ряд исследований связывал её применение в первом триместре с повышенным риском некротизирующего энтероколита у новорождённых при последующем преждевременном родоразрешении, а также обсуждалась возможная связь с дефектами нервной трубки. Эти данные неоднородны: часть крупных когортных исследований не подтвердила подобных ассоциаций. В связи с этим многие клинические руководства рекомендуют при необходимости антибактериальной терапии у беременных отдавать предпочтение чистому амоксициллину, а комбинацию с клавулановой кислотой использовать только при наличии обоснованных показаний, например при подтверждённой чувствительности возбудителя или устойчивости к другим препаратам.

¶Показания при беременности

Препарат может назначаться беременным при:

• инфекциях мочевыводящих путей, включая бессимптомную бактериурию и пиелонефрит;
• инфекциях нижних и верхних дыхательных путей (бронхит, пневмония, синусит);
• инфекциях кожи и мягких тканей;
• некоторых стоматологических и ЛОР-заболеваниях;
• инфекциях, вызванных бактериями, продуцирующими бета-лактамазы.

Назначение должно опираться на клиническую картину, результаты анализов и, по возможности, данные о чувствительности возбудителя. Самолечение недопустимо.

¶Триместры применения

В первом триместре, когда происходит закладка органов плода, к назначению любых лекарств подходят наиболее осторожно. При явной необходимости антибиотикотерапии амоксициллин рассматривается как один из препаратов выбора; комбинацию с клавулановой кислотой применяют, если польза перевешивает потенциальный риск.

Во втором и третьем триместрах ограничений меньше, поскольку основные структуры плода уже сформированы. Тем не менее препарат назначают по строгим показаниям, избегая необоснованно длительных курсов.

В период грудного вскармливания амоксициллин проникает в грудное молоко в незначительных количествах и обычно считается совместимым с кормлением; возможны изменения микрофлоры кишечника и диарея у ребёнка, что требует наблюдения.

¶Побочные эффекты и риски

К наиболее частым нежелательным реакциям относятся:

• диарея, тошнота, дискомфорт в животе;
• кандидоз слизистых оболочек;
• кожная сыпь, зуд;
• редко — аллергические реакции вплоть до анафилаксии;
• редко — холестатическая желтуха, гепатотоксичность, связанная преимущественно с клавулановой кислотой.

При беременности отдельно учитывается риск дисбактериоза и связанных с ним осложнений. Аллергия на пенициллины и цефалоспорины в анамнезе является противопоказанием.

¶Рекомендации клинических руководств

Большинство акушерских и инфекционных руководств рассматривают амоксициллин как безопасный и эффективный антибиотик при беременности. Комбинированный препарат с клавулановой кислотой позиционируется как средство второго ряда, применяемое при отсутствии альтернатив или при конкретных микробиологических показаниях. Решение всегда индивидуализировано и принимается врачом; дозировка и длительность курса подбираются с учётом срока беременности, массы тела, функции почек и тяжести инфекции.

¶Итоговые положения

Амоксициллин с клавулановой кислотой не относится к абсолютно запрещённым при беременности препаратам. Накопленные данные не подтверждают выраженного тератогенного действия, однако из-за неоднородных сведений о клавулановой кислоте при возможности предпочитают монотерапию амоксициллином. Применение допустимо исключительно по назначению врача при наличии бактериальной инфекции, где польза для матери превышает потенциальный риск для плода.