Таблетки от онихомикоза: системные антимикотики¶

Таблетки от онихомикоза — лекарственные препараты системного действия (антимикотики для приёма внутрь), применяемые для лечения грибковой инфекции ногтей. Онихомикоз — поражение ногтевой пластины и ложа дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами; на его долю приходится до половины всех заболеваний ногтей. Местные лаки и кремы эффективны лишь при поверхностных и дистальных формах, поэтому при вовлечении матрикса, множественном поражении или сопутствующем микозе стоп назначают пероральные препараты, которые накапливаются в ногтевом кератине и действуют изнутри.

¶Действующие вещества

Основу системной терапии составляют три класса противогрибковых средств.

• Тербинафин (таблетки 125 и 250 мг) — аллиламин, подавляющий фермент скваленэпоксидазу в мембране грибковой клетки. Обладает фунгицидным действием против дерматофитов, накапливается в ногтях и длительно сохраняется в них после отмены.
• Итраконазол (капсулы 100 мг) — триазольный препарат широкого спектра, эффективный против дерматофитов, дрожжей рода Candida и плесеней. Применяется в двух режимах: непрерывном и пульс-терапии.
• Флуконазол (капсулы 50, 100, 150 мг) — триазол, чаще используемый при кандидозном онихомикозе; против дерматофитов уступает тербинафину.

Кетоконазол в таблетированной форме для лечения онихомикоза в большинстве стран не применяется из-за гепатотоксичности и лекарственных взаимодействий. Гризеофульвин сохраняет ограниченное значение, преимущественно при дерматофитии у детей.

¶Механизм действия

Грибы, как и человек, имеют клеточную мембрану, но построенную из эргостерола, а не холестерина. Тербинафин блокирует ранний этап синтеза эргостерола — превращение сквалена в ланостерол, что ведёт к накоплению токсичного сквалена и гибели клетки. Азолы (итраконазол, флуконазол) угнетают фермент 14-α-деметилазу, нарушая синтез эргостерола на более позднем этапе. Результат — нарушение проницаемости мембраны и остановка роста грибницы.

Ключевая особенность системных антимикотиков — способность проникать в ногтевую пластину с кровью через ногтевое ложе и матрикс. Концентрация в ногте создаётся уже через 1–2 недели приёма, но полное замещение поражённого ногтя здоровым требует времени: ноготь растёт медленно.

¶Схемы лечения

Выбор режима зависит от возбудителя, степени поражения и сопутствующих заболеваний.

Пульс-терапия удобна тем, что между неделями приёма препарат сохраняется в ногте, а перерыв снижает суммарную дозу и нагрузку на печень. Критерий излеченности — не исчезновение симптомов, а отрастание полностью здорового ногтя, поэтому контроль проводят микроскопией и посевом через 6–12 месяцев после начала терапии.

¶Показания и ограничения

Системные таблетки назначают при:

• поражении матрикса (проксимальная форма);
• вовлечении более 50 % площади пластины;
• множественном онихомикозе (более двух ногтей);
• неэффективности местной терапии;
• сочетании с гиперкератотическим микозом стоп;
• сахарном диабете и иммунодефицитах, где местное лечение ненадёжно.

Ограничения связаны с гепатотоксичностью и взаимодействиями. Перед началом приёма оценивают функцию печени (АЛТ, АСТ, билирубин), при длительной терапии контроль повторяют. Тербинафин ингибирует CYP2D6, итраконазол — CYP3A4, что важно при приёме статинов, варфарина, некоторых антиаритмиков. Азолы несовместимы с рядом препаратов из-за риска удлинения интервала QT.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — тошнота, дискомфорт в животе, головная боль, изменение вкуса (особенно на тербинафине). Реже возникают кожная сыпь, фотосенсибилизация. Серьёзные, но редкие осложнения — лекарственный гепатит, нейтропения, периферическая нейропатия. При появлении желтухи, тёмной мочи или выраженной слабости приём прекращают и обращаются к врачу.

¶Особые группы

При беременности и в период грудного вскармливания системные антимикотики противопоказаны; лечение откладывают или ограничиваются местными средствами. У детей препараты применяют по строгим показаниям и в возрастных дозировках. У пожилых и пациентов с заболеваниями печени дозы корректируют, а при циррозе системная терапия обычно не проводится. При почечной недостаточности тербинафин и флуконазол требуют снижения дозы.

¶Комбинирование и профилактика рецидивов

Системное лечение часто сочетают с местными лаками (циклопирокс, аморолфин) и удалением поражённых участков ногтя. Одновременно санируют обувь и лечат микоз стоп, иначе происходит реинфекция. Рецидивы возникают у 10–25 % пациентов в течение двух лет; факторы риска — диабет, варикоз, травмы ногтей, посещение общих бань и бассейнов без сменной обуви.

¶Самолечение и обращение к врачу

Диагноз онихомикоза подтверждают лабораторно: изменение ногтя может быть вызвано псориазом, травмой, лишаем или ониходистрофией, при которых противогрибковые таблетки бесполезны. Бесконтрольный приём антимикотиков приводит к токсическому поражению печени и формированию устойчивости грибов. Назначение и контроль терапии проводит дерматолог или миколог.