Средства от бактериального вагиноза¶

Средство от вагиноза — обобщающее название группы лекарственных препаратов и методов, применяемых для лечения бактериального вагиноза — дисбиоза влагалища, при котором нормальная лактобациллярная микрофлора замещается анаэробными и факультативно-анаэробными бактериями. Термин «вагиноз» в медицинской практике чаще всего относится именно к бактериальному вагинозу (БВ), который не является инфекцией, передающейся половым путём, и характеризуется неприятным запахом выделений, но без признаков воспаления.

¶Природа заболевания

Бактериальный вагиноз развивается при нарушении соотношения микроорганизмов вагинального биотопа. В норме доминируют лактобациллы (Lactobacillus spp.), продуцирующие молочную кислоту и поддерживающие кислую среду (pH 3,8–4,5). При БВ их доля резко снижается, а вместо них размножаются Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus и другие анаэробы. Это сопровождается повышением pH выше 4,5, появлением «ключевых клеток» в мазке и положительным аминным тестом.

Диагноз устанавливается по критериям Амсела или методом Ньюджента; самостоятельная постановка диагноза и самолечение не рекомендуются, поскольку схожие симптомы встречаются при трихомониазе, кандидозе и цервиците.

¶Классификация средств

Средства для лечения вагиноза делят на несколько групп.

¶Антибактериальные и противопротозойные препараты

Основу этиотропной терапии составляют препараты, активные против анаэробов:

• Метронидазол — производное нитроимидазола; применяется внутрь (по 500 мг дважды в сутки 5–7 дней) или в виде интравагинального геля.
• Тинидазол — сходный по действию препарат, часто назначаемый курсом 2 г однократно или 5 дней.
• Клиндамицин — линкозамид; используется в форме вагинального крема или внутрь.
• Секнидазол — однократный приём 2 г.

Эффективность метронидазола и клиндамицина сопоставима и достигает 70–80 % излечения по клиническим критериям, однако частота рецидивов в течение года может превышать 50 %.

¶Пробиотики и восстановление микрофлоры

После антибактериального курса применяются средства, восстанавливающие лактобациллярную флору:

• вагинальные капсулы и суппозитории с Lactobacillus acidophilus, L. crispatus, L. rhamnosus;
• пероральные пробиотики;
• препараты, подкисляющие среду (молочная и аскорбиновая кислота).

Доказательная база по пробиотикам при БВ ограничена: часть исследований показывает снижение рецидивов, другие не подтверждают преимуществ по сравнению с плацебо.

¶Антисептики

Растворы хлоргексидина, повидон-йода, деквалиния хлорида применяются местно, в основном при непереносимости системных препаратов или в рамках комбинированных схем. Их роль в терапии БВ ограничена, поскольку они подавляют и остаточную лактобациллярную флору.

¶Иммуномодулирующие и вспомогательные средства

К вспомогательным относят вагинальные формы интерферона, витамины, средства для коррекции местного иммунитета. Их эффективность при БВ изучена недостаточно.

¶Принципы лечения

Современные клинические рекомендации (CDC, IUSTI, российские протоколы) предполагают:

1. Подтверждение диагноза лабораторно.
2. Назначение антибактериального курса (метронидазол, тинидазол или клиндамицин).
3. Оценку необходимости лечения полового партнёра — при БВ оно обычно не требуется, поскольку заболевание не относится к ИППП.
4. Профилактику рецидивов: поддерживающая терапия метронидазолом гелем дважды в неделю в течение 4–6 месяцев, применение пробиотиков, отказ от спринцеваний и агрессивных гигиенических средств.

Во время лечения метронидазолом и тинидазолом рекомендуется воздерживаться от алкоголя из-за риска дисульфирамоподобной реакции.

¶Особые ситуации

• Беременность. БВ ассоциирован с преждевременными родами и хориоамнионитом; лечение метронидазолом или клиндамицином проводится по назначению врача.
• Рецидивирующий БВ. Определяется как три и более эпизода в год; требует длительной поддерживающей терапии и обследования на сопутствующие инфекции.
• Сочетание с кандидозом. Требует комбинированной схемы, поскольку антибактериальные препараты могут провоцировать рост грибковой флоры.

¶Ограничения и критика

Ключевая проблема терапии БВ — высокая частота рецидивов, связанная с формированием биоплёнок Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, устойчивых к антибиотикам. Исследуются альтернативные подходы: вагинальная трансплантация микробиоты, бактериофаги, препараты, разрушающие биоплёнки. Самостоятельное применение «средств от вагиноза» без лабораторного подтверждения диагноза может привести к прогрессированию дисбиоза, маскировке других инфекций и росту антибиотикорезистентности.