Средства для снижения мочевой кислоты¶

Средства от мочевой кислоты — собирательное название лекарственных препаратов и нефармакологических методов, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови (гипоурикемическая терапия) и профилактики связанных с ней заболеваний. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека, образующийся при расщеплении пуриновых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и ряда пищевых продуктов. Повышенный её уровень (гиперурикемия) является ключевым фактором развития подагры, уратного нефролитиаза и ассоциируется с метаболическим синдромом.

¶Причины повышения мочевой кислоты

Гиперурикемия возникает вследствие двух основных механизмов: увеличения образования мочевой кислоты и снижения её выведения почками.

К факторам повышенного образования относятся:

• избыточное потребление пурин-богатых продуктов (красное мясо, субпродукты, морепродукты, некоторые бобовые);
• употребление алкоголя, особенно пива;
• повышенный распад клеток при гемобластозах, противоопухолевой терапии, гемолизе;
• наследственные ферментопатии (например, синдром Леша — Найхана).

К факторам сниженного выведения относятся:

• хроническая болезнь почек;
• приём диуретиков (тиазиды, петлевые), низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, циклоспорина;
• дегидратация, кетоз, лактатацидоз;
• генетические варианты почечных транспортёров уратов (URAT1, GLUT9).

Нормальным считается уровень мочевой кислоты у мужчин до 420 мкмоль/л, у женщин — до 360 мкмоль/л. Целевой уровень при подагре ниже: менее 360 мкмоль/л, а при тяжёлом течении — менее 300 мкмоль/л.

¶Классификация препаратов

Гипоурикемические средства делятся на три основные группы по механизму действия.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Ксантиноксидаза — фермент, катализирующий превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Его блокада снижает синтез мочевой кислоты.

• Аллопуринол — синтетический аналог гипоксантина, применяется с 1960-х годов, остаётся препаратом первой линии. Дозируется от 100 до 300 мг в сутки, при необходимости выше. Требует постепенного подбора дозы и контроля функции почек.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Доза — 80–120 мг в сутки.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт угнетения её реабсорбции в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, эффективен при сохранной функции почек.
• Бензбромарон — применяется преимущественно в Европе, требует контроля печёночных ферментов.
• Лезинурад — современный селективный ингибитор URAT1, применяется в США и ряде других стран.

¶Уриколитические средства

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент, превращающий мочевую кислоту в аллантоин, который легко выводится. Применяется при тяжёлой, рефрактерной подагре, вводится внутривенно.

¶Вспомогательная терапия

При обострении подагрического артрита гипоурикемические препараты не начинают — сначала купируют воспаление нестероидными противовоспалительными средствами, колхицином или глюкокортикоидами. Для профилактики приступов при старте терапии назначают колхицин в малых дозах или НПВС на срок до 3–6 месяцев.

Дополнительно применяется урализа — фермент, разрушающий ураты в кишечнике, что снижает их всасывание.

¶Немедикаментозные методы

Немедикаментозные подходы составляют основу профилактики и дополняют лекарственную терапию:

• ограничение пурин-богатых продуктов и фруктозы;
• полный отказ от алкоголя, особенно пива;
• увеличение потребления жидкости до 2–3 литров в сутки;
• снижение массы тела при ожирении (постепенное, поскольку резкое похудение повышает уровень уратов);
• регулярная физическая активность умеренной интенсивности;
• замена диуретиков на препараты с нейтральным влиянием на ураты (например, лозартан, амлодипин).

Молочные продукты с низкой жирностью, кофе и вишня ассоциируются со снижением уровня мочевой кислоты в эпидемиологических исследованиях.

¶Показания и контроль

Гипоурикемическая терапия показана при:

• рецидивирующих приступах подагры;
• подагрических тофусах;
• уратной нефропатии и камнях;
• стойкой гиперурикемии выше 540 мкмоль/л;
• профилактике синдрома лизиса опухоли.

Контроль уровня мочевой кислоты проводят через 2–4 недели после начала или изменения дозы, затем каждые 3–6 месяцев. Оценивают также функцию почек, печёночные ферменты и клинический анализ крови.

¶Побочные эффекты и ограничения

Аллопуринол может вызывать кожную сыпь, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редко — тяжёлые гиперчувствительные реакции (синдром Стивенса — Джонсона). Фебуксостат повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующей патологией. Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни и почечной недостаточности. Пеглотиказа может вызывать инфузионные реакции и требует наблюдения.

¶Значение

Своевременное снижение уровня мочевой кислоты позволяет предотвратить прогрессирование подагры, уменьшить частоту приступов, способствовать рассасыванию тофусов и снизить риск поражения почек. Современные рекомендации подчёркивают необходимость достижения целевого уровня уратов и длительной, часто пожизненной, терапии.