Ривароксабан: показания и механизм действия¶

Ривароксабан — прямой пероральный антикоагулянт (антитромботическое средство), относящийся к классу селективных ингибиторов фактора свёртывания крови Xa. Выпускается преимущественно в форме таблеток, покрытых плённой оболочкой, и применяется для профилактики и лечения тромботических состояний. Действующее вещество было разработано немецкой фармацевтической компанией Bayer и выведено на рынок под торговым наименованием Ксарелто; срок действия патента истёк, что привело к появлению дженериков.

¶Механизм действия

Свёртывание крови представляет собой каскад последовательных реакций, в котором ключевую роль играет фактор Xa. Этот фермент превращает протромбин в тромбин, а тромбин, в свою очередь, катализирует преобразование фибриногена в фибрин — основу кровяного сгустка. Ривароксабан напрямую и обратимо блокирует активный центр фактора Xa, не требуя для этого кофакторов вроде антитромбина III. В результате нарушается амплификация коагуляционного каскада, снижается образование тромбина и замедляется формирование фибринового сгустка. Это отличает препарат от непрямых антикоагулянтов (например, варфарина), которые действуют опосредованно через угнетение синтеза витамин-К-зависимых факторов.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь ривароксабан быстро всасывается; биодоступность для дозировки 10 мг составляет около 80–100 %, для более высоких доз несколько ниже. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 часа. Приём пищи не оказывает существенного влияния на всасывание. Связывание с белками плазмы высокое — порядка 92–95 %. Метаболизируется препарат преимущественно в печени, значительная часть выводится почками. Период полувыведения у взрослых составляет примерно 5–13 часов и зависит от возраста и функции почек. У пожилых пациентов и при почечной недостаточности выведение замедляется, что требует коррекции дозы.

¶От чего применяют таблетки ривароксабана

Основные показания к назначению:

• Профилактика венозной тромбоэмболии после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.
• Лечение и вторичная профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.
• Лечение острого коронарного синдрома в сочетании с антиагрегантами (в определённых схемах).
• Профилактика тромбозов у пациентов с высоким риском, находящихся на длительном постельном режиме.

Препарат применяется как у взрослых, так и, в отдельных схемах, у детей определённого возраста — в частности, для лечения венозной тромбоэмболии, что регулируется отдельными инструкциями.

¶Режим дозирования

Дозировка подбирается индивидуально и зависит от показания. Для профилактики после ортопедических операций обычно назначают 10 мг один раз в сутки. При фибрилляции предсердий стандартная доза — 20 мг один раз в сутки; при нарушении функции почек её снижают до 15 мг. При лечении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии начальная доза может составлять 15 мг дважды в сутки в течение трёх недель с последующим переходом на 20 мг раз в сутки. Таблетки принимают внутрь, желательно в одно и то же время; дозировки 15 и 20 мг рекомендуется принимать во время еды для лучшего всасывания.

¶Противопоказания

К основным противопоказаниям относятся:

• активное клинически значимое кровотечение;
• заболевания печени, сопровождающиеся нарушением свёртываемости и риском кровотечений;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• беременность и период грудного вскармливания;
• тяжёлая почечная недостаточность в зависимости от конкретного показания.

Осторожность требуется при недавних операциях, язвенной болезни, склонности к кровотечениям, при одновременном приёме других антикоагулянтов и антиагрегантов.

¶Побочные эффекты и взаимодействия

Наиболее часто отмечаются кровотечения различной локализации — носовые, десневые, желудочно-кишечные, а также анемия, головокружение, головная боль, повышение активности печёночных ферментов. Серьёзным осложнением является внутричерепное кровоизлияние, хотя его частота ниже, чем при некоторых других схемах терапии.

Ривароксабан взаимодействует с препаратами, влияющими на систему цитохрома P450 и транспортёры P-гликопротеина. Совместный приём с сильными ингибиторами (например, азоловыми противогрибковыми средствами, некоторыми антибиотиками-макролидами, ритонавиром) повышает концентрацию препарата и риск кровотечений. Индукторы ферментов (рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой) снижают его эффективность. Нестероидные противовоспалительные средства и антиагреганты увеличивают риск кровотечений.

¶Особые указания

Перед началом терапии оценивают функцию почек и печени, а также общий риск кровотечений. При необходимости экстренного вмешательства или при передозировке существует специфический антидот — препарат андексанет альфа, связывающий ривароксабан. Пациентам, принимающим таблетки, следует сообщать врачу о любых признаках кровотечения. Отмена препарата без консультации специалиста недопустима, поскольку резкое прекращение терапии повышает риск тромботических осложнений.

¶Место среди антикоагулянтов

Ривароксабан относится к так называемым прямым пероральным антикоагулянтам (ПОАК), наряду с апиксабаном и дабигатраном. Их преимущество перед варфарином заключается в предсказуемом действии, отсутствии необходимости регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО) и меньшем числе пищевых и лекарственных взаимодействий. Это сделало прямые антикоагулянты широко применяемым классом в кардиологии, неврологии и ортопедии.