Регидратация при рвоте у ребёнка¶

Регидратационная терапия при рвоте у ребёнка — комплекс мер, направленных на восполнение потерь воды и электролитов, возникающих при рвоте, диарее и повышенной температуре. Основу составляет пероральная регидратация — дробное введение глюкозо-солевых растворов через рот. При невозможности перорального приёма или тяжёлом обезвоживании применяется инфузионная (внутривенная) терапия. Обезвоживание (дегидратация) у детей развивается быстрее, чем у взрослых, из-за меньшей массы тела, более высокой доли воды в организме и незрелости механизмов регуляции водно-солевого баланса.

¶Механизм обезвоживания при рвоте

Рвота — рефлекторный акт, при котором содержимое желудка и верхних отделов кишечника выбрасывается через рот. Причины у детей разнообразны: острые кишечные инфекции (ротавирус, норовирус, сальмонеллёз), пищевые отравления, пилоростеноз у младенцев, кетоацидоз, менингит, приём некоторых лекарств.

С рвотными массами теряется не только вода, но и электролиты — натрий, калий, хлор, а также ионы водорода. Это ведёт к нарушению кислотно-щелочного равновесия (метаболическому алкалозу при многократной рвоте) и к дефициту калия. Дополнительные потери возникают при сопутствующей диарее и лихорадке.

Степени обезвоживания у детей традиционно оценивают по клиническим признакам:

¶Состав растворов для пероральной регидратации

Ключевой принцип — раствор должен содержать воду, соли и глюкозу в определённых пропорциях. Глюкоза необходима для сопряжённого транспорта натрия через стенку кишечника: без неё всасывание натрия, а значит и воды, резко снижается.

Стандартный состав, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для пероральных регидратационных солей (ORS), на 1 литр воды:

• натрия хлорид — 2,6 г;
• глюкоза безводная — 13,5 г;
• калия хлорид — 1,5 г;
• натрия цитрат — 2,9 г (или натрия гидрокарбонат — 2,5 г).

Такой раствор имеет осмолярность около 245 мОсм/л (гипоосмолярный вариант). Ранее применялся стандартный раствор с осмолярностью 311 мОсм/л, однако исследования показали, что гипоосмолярные растворы уменьшают объём стула при диарее и снижают потребность в дополнительной инфузии.

Готовые аптечные препараты выпускаются в виде порошков: «Регидрон», «Регидрон Био», «Оралит», «Гастролит», «Глюкосолан», «Цитроглюкосолан». Некоторые содержат дополнительные компоненты: пробиотики, цинк, пребиотики.

¶Растворы, которые не подходят

При обезвоживании у ребёнка не следует использовать в качестве основного средства:

• соки, газированные напитки, сладкие компоты — высокое содержание сахара усиливает осмотическую диарею;
• спортивные изотонические напитки — недостаточная концентрация натрия, избыток сахара;
• просто кипячёную воду — не восполняет электролиты;
• крепкий чай, отвары трав — не имеют доказанной эффективности для регидратации.

¶Техника выпаивания

Дробность — главное условие успеха. Раствор дают малыми порциями, чтобы не спровоцировать новый приступ рвоты.

• детям до 1 года — по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) каждые 5–10 минут;
• детям 1–3 лет — по 10–15 мл каждые 10 минут;
• детям старше 3 лет — по 15–20 мл каждые 10–15 минут.

Ориентировочный объём для восполнения дефицита при лёгкой степени — 50 мл/кг за 4 часа, при средней — 80–100 мл/кг за 4–6 часов. После каждого эпизода рвоты или диареи дополнительно дают 10 мл/кг (до 2 лет) или 5 мл/кг (старше 2 лет).

Если ребёнок отказывается пить из чашки, используют шприц без иглы или пипетку, вводя раствор за щёку. При рвоте выпаивание не прекращают полностью — делают паузу 10 минут, затем возобновляют с меньшей порции.

¶Признаки эффективности и показания к госпитализации

Об успешной регидратации свидетельствуют: появление аппетита, влажные слизистые, регулярное мочеиспускание, слёзы при плаче, нормализация тургора кожи.

Немедленная медицинская помощь требуется при:

• неукротимой рвоте, когда жидкость не удерживается;
• отказе от питья;
• вялости, спутанности сознания, судорогах;
• отсутствии мочи более 6–8 часов;
• крови в рвотных массах или стуле;
• признаках тяжёлого обезвоживания (III степень);
• рвоте на фоне травмы головы, высокой лихорадки без диареи.

В этих случаях проводится инфузионная терапия кристаллоидными растворами (натрия хлорид 0,9 %, раствор Рингера, «Трисоль», «Ацесоль») в условиях стационара.

¶Особенности у грудных детей

У младенцев обезвоживание развивается стремительно. Признаками служат западение большого родничка, сухость языка, уменьшение числа мокрых подгузников, потеря массы тела. Грудное вскармливание при лёгкой степени обезвоживания не прерывают — молоко даёт дополнительную жидкость. Смеси и воду дают дробно. При подозрении на пилоростеноз (упорная рвота «фонтаном» после кормления) требуется хирургическое обследование.

¶Профилактика и ошибки

Профилактика обезвоживания начинается при первых признаках кишечной инфекции: раннее начало выпаивания снижает риск тяжёлых форм. Частые ошибки — попытки напоить ребёнка большим объёмом сразу, использование неподходящих напитков, отказ от выпаивания при однократной рвоте, самовольное применение противорвотных средств без назначения врача. Препараты вроде метоклопрамида у детей имеют ограничения и назначаются только медицинским специалистом.

Растворы для пероральной регидратации включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и рекомендованы ВОЗ как основное средство терапии острой диареи и рвоты у детей.