Противорвотные средства при токсикозе беременности¶

Противорвотные средства при токсикозе беременности — группа лекарственных препаратов и немедикаментозных методов, применяемых для устранения тошноты и рвоты у беременных. Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает преимущественно в первом триместре и в лёгкой форме наблюдается у 50–80 % женщин; тяжёлая форма — чрезмерная рвота беременных (hyperemesis gravidarum) — встречается у 0,3–3 % и требует медицинского вмешательства. Выбор средства зависит от тяжести состояния, срока беременности и соотношения пользы для матери и риска для плода.

¶Классификация состояний

Различают несколько степеней тяжести:

• Лёгкая — тошнота, рвота 1–2 раза в сутки, обычно утром, без обезвоживания.
• Средняя — рвота до 5–10 раз в сутки, снижение аппетита, умеренная потеря массы тела.
• Тяжёлая (чрезмерная рвота) — рвота более 10 раз в сутки, обезвоживание, электролитные нарушения, кетонурия, потеря массы тела более 5 %.

Тактика лечения строится по ступенчатому принципу: от диеты и немедикаментозных мер к пероральным, затем к парентеральным препаратам.

¶Немедикаментозные меры

До начала лекарственной терапии рекомендуются:

• дробное питание малыми порциями, исключение жирной и острой пищи;
• приём пищи до подъёма с постели (сухари, крекер);
• имбирь — ряд исследований подтверждает его эффективность при лёгкой тошноте беременных;
• витамин B6 (пиридоксин) в дозе до 25 мг каждые 6–8 часов;
• акупунктура и акупрессура точки P6 (нейгуань) на запястье;
• устранение провоцирующих запахов, достаточный отдых.

¶Лекарственные препараты

¶Пиридоксин и доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) и доксиламина — препарат первой линии при умеренной тошноте и рвоте беременных. Доксиламин — блокатор H1-гистаминовых рецепторов с противорвотным и седативным действием. Схема обычно включает приём перед сном и при необходимости утром и днём. Комбинация одобрена регуляторами ряда стран, включая США, и считается безопасной в первом триместре.

¶Антагонисты дофаминовых рецепторов

• Метоклопрамид — прокинетик и противорвотное средство; применяется при неэффективности первой линии. Проникает через плаценту, однако данные не указывают на значимое повышение риска врождённых пороков.
• Домперидон — прокинетик, плохо проникающий через гематоэнцефалический барьер; применяется ограниченно.
• Прометазин — антигистаминный препарат с противорвотным эффектом, используется при среднетяжёлых формах, вызывает выраженную сонливость.

¶Антагонисты серотониновых рецепторов

Ондансетрон — блокатор 5-HT3-рецепторов, изначально применявшийся при тошноте после химиотерапии. Применяется при неэффективности других средств. Данные о безопасности в первом триместре неоднородны: часть исследований связывает его с небольшим повышением риска расщелины нёба и пороков сердца, поэтому он рассматривается как резервный вариант.

¶Кортикостероиды

При чрезмерной рвоте беременных, не отвечающей на другую терапию, применяются глюкокортикоиды (метилпреднизолон, гидрокортизон) — обычно после 10-й недели беременности, поскольку в более ранние сроки обсуждается риск расщелин нёба.

¶Инфузионная терапия

При обезвоживании и электролитных нарушениях показаны внутривенные инфузии растворов (натрия хлорид, раствор Рингера, глюкоза), коррекция гипокалиемии и гипомагниемии. В тяжёлых случаях требуется госпитализация и парентеральное питание.

¶Особенности применения

¶Безопасность и ограничения

Большинство противорвотных средств не проходило полноценных контролируемых испытаний у беременных из-за этических ограничений, поэтому данные о безопасности часто основаны на наблюдательных исследованиях. Препараты с доказанной тератогенностью (например, талидомид в прошлом) при беременности категорически противопоказаны. Самолечение недопустимо: назначение должно проводиться врачом с учётом срока и сопутствующих заболеваний.

¶Прогноз

В большинстве случаев симптомы стихают к 12–16-й неделе беременности. Чрезмерная рвота при адекватном лечении имеет благоприятный прогноз, однако без коррекции может приводить к серьёзным осложнениям — дегидратации, нарушению электролитного баланса, дефициту витаминов, в редких случаях к энцефалопатии Вернике.