Противомалярийные препараты и лечение малярии¶

Противомалярийные средства — группа лекарственных препаратов, применяемых для профилактики и лечения малярии, а также при некоторых других протозойных инфекциях. Малярия вызывается простейшими рода Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi), которые передаются человеку через укусы комаров рода Anopheles. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, его устойчивости к лекарствам, клинической формы болезни и региона заражения.

¶Классификация

Противомалярийные средства различают по химической структуре и по действию на разные стадии жизненного цикла паразита:

• Гематошизотропные — действуют на эритроцитарные стадии (купируют приступ): хинин, хлорохин, мефлохин, артемизинины, сульфадоксин-пириметамин.
• Гистошизотропные — влияют на печёночные (тканевые) стадии: примахин, тафенохин.
• Гамонтотропные — подавляют половые формы, прерывая передачу инфекции: примахин, артемизинины.
• Гипнозоитцидные — уничтожают «спящие» печёночные формы P. vivax и P. ovale, предотвращая рецидивы: примахин, тафенохин.

¶Основные препараты

¶Хлорохин

Хлорохин долгое время был препаратом выбора благодаря низкой стоимости и хорошей переносимости. Он эффективен против чувствительных штаммов P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi. Однако P. falciparum в большинстве регионов Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки выработал к нему устойчивость, что ограничило его применение.

¶Артемизинины

Производные артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер, дигидроартемизинин) — наиболее эффективные современные средства. Их получают из полыни однолетней (Artemisia annua). Из-за риска развития устойчивости при монотерапии ВОЗ рекомендует применять их только в составе комбинированной терапии на основе артемизинина (АКТ): артеметер-лумефантрин, артесунат-амодиахин, артесунат-мефлохин, дигидроартемизинин-пиперахин и другие. АКТ — стандарт лечения неосложнённой малярии, вызванной P. falciparum.

¶Хинин

Алкалоид коры хинного дерева, исторически первый эффективный противомалярийный препарат. Применяется преимущественно при тяжёлой малярии, в том числе у беременных, в виде внутривенных инфузий. Обладает выраженными побочными эффектами (цинхонизм, гипогликемия, удлинение интервала QT).

¶Мефлохин

Синтетический препарат, используемый для профилактики и лечения. Эффективен против многих устойчивых штаммов, но может вызывать нейропсихические реакции, что ограничивает его профилактическое применение.

¶Примахин и тафенохин

Применяются для радикального лечения P. vivax и P. ovale (уничтожение гипнозоитов) и как гамонтоцидные средства. Примахин противопоказан при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за риска гемолиза.

¶Антифолаты

Сульфадоксин-пириметамин и прогуанил действуют на фолатный обмен паразита. Используются в комбинациях, в том числе у беременных во втором и третьем триместре.

¶Принципы лечения

Тактика зависит от формы болезни:

Ключевые принципы: раннее начало лечения, подтверждение диагноза микроскопией или экспресс-тестами, учёт региональной устойчивости, контроль эффективности. При тяжёлой малярии требуется интенсивная терапия с коррекцией гипогликемии, анемии и нарушений сознания.

¶Профилактика

Химиопрофилактика показана путешественникам в эндемичные районы. Применяют мефлохин, доксициклин, атоваквон-прогуанил или тафенохин в зависимости от региона и противопоказаний. Профилактика дополняется защитой от укусов комаров (сетки, репелленты, инсектициды).

¶Устойчивость

Лекарственная устойчивость — главная проблема малярии. Устойчивость P. falciparum к хлорохину распространилась с 1950–1960-х годов из Юго-Восточной Азии и Южной Америки. С 2000-х годов в Большом Меконге фиксируется устойчивость к артемизининам, а в отдельных регионах Африки — к партнёрским препаратам АКТ. Это требует постоянного мониторинга и разработки новых средств.

¶Разработка новых средств

Ведутся исследования новых классов соединений (спироиндолоны, имидазолопиперазины), комбинированных схем и вакцин (RTS,S/AS01, R21/Matrix-M). Перспективным направлением остаётся поиск препаратов, действующих на несколько стадий паразита одновременно.

¶Безопасность и побочные эффекты

Противомалярийные средства могут вызывать серьёзные нежелательные реакции: кардиотоксичность (хинин, мефлохин, галофантрин), гемолиз (примахин при дефиците Г6ФД), нейропсихические нарушения (мефлохин), фотосенсибилизацию (доксициклин). Назначение требует оценки противопоказаний, особенно у беременных и детей.