Противогрибковые средства при онихомикозе¶

Онихомикоз — грибковая инфекция ногтевых пластин, при которой поражаются ногти на ногах или руках. Возбудителями чаще всего выступают дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже — дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы. Заболевание проявляется изменением цвета ногтя (желтизна, белые или тёмные пятна), утолщением, расслоением, крошением и деформацией пластины. Для лечения применяются противогрибковые препараты — как местные (лаки, кремы, растворы), так и системные (таблетки), а также их комбинации.

¶Возбудители и факторы риска

Инфекция передаётся контактным путём: через общую обувь, носки, полотенца, поверхности в банях, бассейнах, спортзалах, душевых. Риск повышают:

• повышенная потливость стоп и ношение тесной, не пропускающей воздух обуви;
• травмы ногтей, микротрещины кожи;
• сахарный диабет, нарушения кровообращения в нижних конечностях;
• снижение иммунитета, длительный приём антибиотиков или иммуносупрессоров;
• пожилой возраст — ногти растут медленнее, а кровоснабжение ухудшается.

Дерматофиты питаются кератином, поэтому поражают именно роговые структуры — ногти и кожу. Без лечения инфекция распространяется на соседние ногти и кожу стоп.

¶Классификация средств

Противогрибковые препараты (антимикотики) делят на группы по способу применения и по механизму действия.

¶По способу применения

¶По механизму действия

• Аллиламины (тербинафин) — нарушают синтез эргостерола, ключевого компонента клеточной мембраны гриба.
• Азолы (итраконазол, кетоконазол, флуконазол) — блокируют фермент, необходимый для построения мембраны.
• Полиены (нистатин, амфотерицин B) — связываются с эргостеролом и разрушают мембрану.
• Производные морфолина (аморолфин) — нарушают синтез стеролов в мембране.
• Гидроксипиридоны (циклопирокс) — нарушают транспорт веществ через мембрану клетки гриба.

¶Местные средства

Местная терапия эффективна при поражении не более половины ногтя, без вовлечения матрикса (зоны роста). Основные варианты:

• Лаки с аморолфином — наносятся на ноготь 1–2 раза в неделю, образуют плёнку, проникающую в пластину. Курс — до 6–12 месяцев.
• Лаки и растворы с циклопироксом — наносятся ежедневно, требуют удаления поражённых участков.
• Кремы и мази с тербинафином, клотримазолом, кетоконазолом — применяются при сопутствующем поражении кожи стоп.
• Противогрибковые пластыри — содержат кератолитики, размягчающие поражённый ноготь перед нанесением препарата.

Перед нанесением средства поражённую часть ногтя часто обрабатывают пилкой или специальным набором для удаления размягчённых участков. Местные препараты требуют регулярности: пропуск нанесения снижает эффективность.

¶Системные препараты

При поражении матрикса, нескольких ногтей или неэффективности местного лечения назначают таблетки. Основные действующие вещества:

• Тербинафин — эффективен против дерматофитов, курс при онихомикозе ногтей на ногах обычно 6–12 недель.
• Итраконазол — применяется по схеме «пульс-терапии»: короткие курсы с перерывами.
• Флуконазол — используется преимущественно при кандидозном поражении.

Системные антимикотики имеют противопоказания и побочные эффекты (влияние на печень, взаимодействие с другими лекарствами), поэтому назначаются врачом после подтверждения диагноза. Контроль лабораторных показателей крови может потребоваться в ходе лечения.

¶Диагностика

Диагноз подтверждают лабораторно: проводят микроскопию соскоба с поражённого ногтя и посев на питательную среду для определения возбудителя. Это важно, поскольку изменение ногтя может быть вызвано не грибком, а псориазом, травмой или дистрофией. От точности диагностики зависит выбор препарата.

¶Профилактика

Меры снижения риска рецидива и заражения:

• ношение индивидуальной обуви и носков, их регулярная смена и стирка при высокой температуре;
• использование сменной обуви в бассейнах, банях, спортзалах;
• тщательное высушивание стоп после мытья;
• дезинфекция обуви и инструментов для педикюра;
• контроль хронических заболеваний (в первую очередь сахарного диабета);
• завершение полного курса лечения, назначенного врачом, даже при видимом улучшении.

Онихомикоз склонен к рецидивам, поэтому самолечение и преждевременное прекращение терапии повышают вероятность повторного поражения. Выбор средства определяется формой и степенью поражения, возбудителем и общим состоянием пациента.