Пробиотики и микрофлора кишечника у детей при антибиотиках¶

Приём антибактериальных препаратов у детей часто сопровождается нарушением состава и функций кишечной микробиоты. Для поддержки микрофлоры в период антибиотикотерапии и после неё применяются пробиотики, пребиотики и синбиотики — средства, способные частично компенсировать повреждающее действие антибиотиков на кишечную экосистему. Выбор конкретного препарата, его дозировка и длительность приёма должны определяться врачом с учётом возраста ребёнка, вида антибиотика и состояния пациента.

¶Почему антибиотики влияют на микрофлору

Кишечная микробиота ребёнка — это совокупность сотен видов бактерий, грибов и архей, участвующих в пищеварении, синтезе витаминов, формировании иммунитета и защите от патогенов. Антибиотики действуют не избирательно: наряду с возбудителем инфекции они подавляют значительную часть нормальной микрофлоры. Наиболее выраженное влияние оказывают препараты широкого спектра действия — амоксициллин, цефалоспорины, макролиды, клиндамицин.

Типичные последствия:

• снижение разнообразия и численности полезных бактерий (особенно бифидобактерий и лактобацилл);
• уменьшение выработки короткоцепочечных жирных кислот, поддерживающих слизистую оболочку;
• рост условно-патогенных микроорганизмов, включая Clostridioides difficile;
• клинические проявления — диарея, вздутие, боли в животе, снижение аппетита, реже — кандидоз слизистых.

У детей раннего возраста микробиота менее стабильна, чем у взрослых, поэтому восстановление после курса антибиотиков может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.

¶Пробиотики: определение и требования

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах приносят пользу здоровью хозяина. В педиатрической практике применяются штаммы, имеющие доказанную эффективность и разрешённые для соответствующего возраста.

Наиболее изученные штаммы:

Ключевое правило: пробиотик эффективен только при приёме достаточного количества живых клеток — обычно от 10⁸ до 10¹⁰ КОЕ в сутки, а курс должен быть не короче 7–14 дней.

¶Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи

Наиболее доказанный эффект пробиотиков у детей — снижение риска антибиотико-ассоциированной диареи. Метаанализы показывают, что приём Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG во время курса антибиотиков уменьшает частоту диареи примерно в 1,5–2 раза.

Рекомендации по срокам:

• начинать приём пробиотика в первые 1–2 дня антибиотикотерапии;
• продолжать не менее 7 дней после окончания антибиотика;
• при длительных курсах — до 2–4 недель.

Важно соблюдать интервал между приёмом антибиотика и пробиотика — не менее 2–3 часов, чтобы антибактериальный препарат не инактивировал живые клетки. Исключение составляют Saccharomyces boulardii и спорообразующие бациллы, устойчивые к большинству антибиотиков, однако интервал всё равно рекомендуется.

¶Пребиотики и синбиотики

Пребиотики — неперевариваемые компоненты пищи, избирательно стимулирующие рост полезных бактерий. К ним относятся:

• олигофруктоза и инулин (топинамбур, цикорий, лук, банан);
• галактоолигосахариды (входят в состав детских молочных смесей);
• лактулоза — синтетический дисахарид, применяемый как слабительное и пребиотик.

Синбиотики — комбинации пробиотика и пребиотика в одном препарате. Они обеспечивают одновременное заселение кишечника полезными бактериями и питательную среду для их роста.

Отдельно выделяют постбиотики — метаболиты пробиотических бактерий (масляная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты), которые поддерживают эпителий кишечника без введения живых клеток.

¶Что можно предложить ребёнку

Помимо аптечных средств, микрофлору поддерживают пищевые продукты:

• кисломолочные продукты с живыми заквасками (кефир, йогурт без сахара) — при отсутствии лактазной недостаточности;
• продукты, богатые клетчаткой, — овощи, фрукты, цельные злаки (по возрасту);
• ферментированные продукты — при условии переносимости.

Грудное вскармливание в период болезни ребёнка обеспечивает поступление олигосахаридов грудного молока, поддерживающих бифидобактерии.

¶Ограничения и меры предосторожности

Пробиотики не являются безвредными добавками для всех категорий детей. Следует соблюдать осторожность:

• у недоношенных детей и детей с иммунодефицитом возможны редкие инфекционные осложнения, включая фунгемию при приёме сахаромицетов;
• у детей с центральным венозным катетером не применяют Saccharomyces boulardii;
• при тяжёлых состояниях решение принимает только врач.

Не следует заменять пробиотиками основное лечение или самостоятельно отменять назначенный антибиотик. Также не рекомендуется давать ребёнку несколько разных пробиотических препаратов одновременно без указания специалиста.

¶Что не подтверждено доказательствами

Ряд распространённых практик не имеет надёжного подтверждения:

• «восстановление микрофлоры» одним курсом пробиотика после антибиотика — микробиота восстанавливается в значительной степени самостоятельно;
• использование пробиотиков для лечения уже развившейся тяжёлой диареи без медицинского наблюдения;
• применение препаратов с неопределённым штаммовым составом — эффективность зависит от конкретного штамма, а не от группы в целом.

При сохранении диареи более 2–3 дней, появлении крови в стуле, высокой температуры или признаков обезвоживания необходимо обратиться к врачу: такие симптомы могут указывать на инфекцию Clostridioides difficile или другое серьёзное осложнение.