Применение иммуноглобулинов в медицине¶

Иммуноглобулины (антитела) — это гликопротеины класса гамма-глобулинов, вырабатываемые B-лимфоцитами и плазматическими клетками в ответ на антигенную стимуляцию. В клинической практике термин «применение иммуноглобулинов» обозначает использование препаратов на основе донорских антител — как для заместительной терапии при дефиците собственного иммунитета, так и для пассивной иммунизации и иммуномодуляции. Лечебные препараты иммуноглобулинов делятся на два основных класса: иммуноглобулин человека нормальный (ИГЧН) и иммуноглобулины направленного действия (специфические), получаемые из плазмы доноров с высоким титром нужных антител.

¶Историческая справка

Применение иммуноглобулинов берёт начало в конце XIX века: в 1890 году Эмиль фон Беринг и Китасато Сибасабуро показали, что сыворотка крови животных, переболевших дифтерией или столбняком, способна нейтрализовать токсин и защищать от болезни. За эти работы Беринг в 1901 году получил первую Нобелевскую премию по физиологии и медицине. В 1930-е годы Эдвин Кон и коллеги разработали метод фракционирования плазмы этанолом, что позволило выделять гамма-глобулиновую фракцию в чистом виде. С 1950-х годов иммуноглобулины стали применяться для заместительной терапии при первичных иммунодефицитах, а с 1980-х — при аутоиммунных и воспалительных заболеваниях.

¶Классы препаратов

Нормальный иммуноглобулин содержит широкий спектр антител против распространённых возбудителей. Специфические препараты включают антирабический, противостолбнячный, противодифтерийный, антистафилококковый, противоклещевой (против клещевого энцефалита), антирезусный и другие иммуноглобулины.

¶Заместительная терапия

Основное показание для внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) — первичные иммунодефициты: агаммаглобулинемия (в том числе сцепленная с X-хромосомой), общий вариабельный иммунодефицит, синдром Вискотта — Олдрича, тяжёлый комбинированный иммунодефицит. Цель терапии — поддержание уровня IgG в сыворотке выше 5–7 г/л, что снижает частоту инфекций. Препараты вводят внутривенно каждые 3–4 недели или подкожно (подкожные формы — еженедельно). Также ВВИГ применяют при вторичных иммунодефицитах: хроническом лимфолейкозе, множественной миеломе, после трансплантации костного мозга, у недоношенных детей.

¶Пассивная иммунизация

Специфические иммуноглобулины используют для экстренной профилактики и лечения инфекций, когда нет времени на формирование активного иммунного ответа:

• Антирабический иммуноглобулин — вводится вместе с вакциной при укусах подозрительных на бешенство животных.
• Противостолбнячный иммуноглобулин — при ранах, загрязнённых землёй, у непривитых лиц.
• Противодифтерийный — при дифтерии и контакте с больными.
• Иммуноглобулин против клещевого энцефалита — в первые 72 часа после присасывания клеща в эндемичных регионах.
• Антирезусный иммуноглобулин (Rho(D)) — беременным с резус-отрицательной кровью для профилактики гемолитической болезни новорождённого.
• Иммуноглобулин против гепатита B — при случайных уколах, контакте с инфицированным материалом.

¶Иммуномодулирующее действие

В высоких дозах (1–2 г/кг) внутривенный иммуноглобулин оказывает иммуномодулирующий эффект: блокирует Fc-рецепторы макрофагов, нейтрализует аутоантитела, подавляет комплемент, модулирует активность T- и B-лимфоцитов. Это используется при:

• идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
• синдроме Гийена — Барре;
• хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии;
• миастении;
• болезни Кавасаки (предотвращает поражение коронарных артерий);
• системной красной волчанке, дерматомиозите, ANCA-ассоциированных васкулитах.

¶Моноклональные антитела

Отдельное направление — препараты моноклональных антител, создаваемых методами биотехнологии. Они применяются в онкологии (трастузумаб при HER2-положительном раке молочной железы, ритуксимаб при лимфомах), ревматологии (адалимумаб, инфликсимаб при ревматоидном артрите), при COVID-19 и других инфекциях. Формально это тоже иммуноглобулины, но получаемые не из плазмы, а генно-инженерными методами.

¶Способы введения и дозирование

Иммуноглобулины вводят внутримышечно (специфические препараты, небольшие дозы) и внутривенно (заместительная и иммуномодулирующая терапия). Подкожные формы применяются при длительной заместительной терапии. Дозы зависят от показания: при заместительной терапии — 0,4–0,6 г/кг каждые 3–4 недели, при иммуномодуляции — от 0,4 г/кг (болезнь Кавасаки) до 2 г/кг (синдром Гийена — Барре).

¶Побочные эффекты и ограничения

Препараты обычно хорошо переносятся, но возможны реакции: головная боль, лихорадка, озноб, миалгия, тахикардия (особенно при быстром введении), редко — анафилаксия, гемолиз, тромбозы, почечная недостаточность. У пациентов с дефицитом IgA существует риск анафилактической реакции из-за присутствия анти-IgA антител. Иммуноглобулины не являются заменой вакцинации: пассивный иммунитет сохраняется лишь 3–4 недели, тогда как вакцины формируют длительную защиту.

¶Значение

Применение иммуноглобулинов остаётся одним из ключевых инструментов клинической иммунологии: оно позволяет компенсировать дефекты гуморального иммунитета, экстренно защищать от инфекций и модулировать аутоиммунные процессы. Дальнейшее развитие связано с рекомбинантными и моноклональными препаратами, а также с совершенствованием технологий очистки плазмы.