Препараты для выведения мочевой кислоты¶

Уратснижающие препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики связанных с ней заболеваний, прежде всего подагры и уратного нефролитиаза. Мочевая кислота образуется в организме как конечный продукт пуринового обмена; её избыток (гиперурикемия) ведёт к отложению кристаллов уратов в суставах, почках и мягких тканях. Препараты этой группы либо уменьшают образование мочевой кислоты, либо ускоряют её выведение почками, либо расщепляют уже имеющиеся ураты.

¶Классификация

По механизму действия уратснижающие средства делят на три основные группы:

• Ингибиторы ксантиноксидазы — блокируют фермент, превращающий пурины в мочевую кислоту, снижая её синтез.
• Урикозурические средства — увеличивают почечную экскрецию мочевой кислоты за счёт угнетения её обратного всасывания в канальцах.
• Уриколитические средства — ферменты, расщепляющие мочевую кислоту до легко выводимого аллантоина.

Дополнительно применяются средства, влияющие на обмен пуринов опосредованно, а также вспомогательная терапия (обильное питьё, ощелачивание мочи).

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Аллопуринол — исторически первый и наиболее распространённый препарат группы. Он является структурным аналогом гипоксантина и конкурентно ингибирует ксантиноксидазу, тормозя синтез мочевой кислоты. Применяется при подагре, гиперурикемии на фоне химиотерапии, при уратных камнях. Эффективен у большинства пациентов, однако у части больных вызывает кожные реакции, а при почечной недостаточности требует коррекции дозы.

Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы. По сравнению с аллопуринолом реже вызывает аллергические реакции и может применяться при непереносимости последнего, в том числе у пациентов с нарушением функции почек. Ограничением служат сердечно-сосудистые риски, отмеченные в ряде исследований.

¶Урикозурические средства

Эти препараты действуют на транспортёры мочевой кислоты в почечных канальцах, уменьшая её реабсорбцию и усиливая выведение с мочой.

• Пробенецид — классический урикозурик, угнетающий канальцевую реабсорбцию. Требует достаточного питья и ощелачивания мочи во избежание образования камней.
• Сульфинпиразон — применяется реже из-за побочных эффектов со стороны крови.
• Бензбромарон — урикозурик с дополнительным ингибирующим действием на ксантиноксидазу; в ряде стран ограничен из-за гепатотоксичности.
• Лезинурад — современный селективный ингибитор реабсорбции уратов, применяемый при недостаточной эффективности ингибиторов ксантиноксидазы.

Урикозурики противопоказаны при повышенном риске камнеобразования и при выраженной почечной недостаточности.

¶Уриколитические средства

Пеглотиказа — рекомбинантный фермент (полиэтиленгликоль-модифицированная уриказа), расщепляющий мочевую кислоту до аллантоина. Применяется при тяжёлой, рефрактерной подагре и при синдроме лизиса опухоли. Вводится внутривенно, может вызывать инфузионные реакции и требует наблюдения. Из-за высокой стоимости и способа введения используется как резервный вариант.

Разуриказа — другой представитель уриказ, изучавшийся для лечения тяжёлой подагры.

¶Показания и принципы применения

Основные показания к назначению уратснижающей терапии:

Терапию обычно начинают в низкой дозе, постепенно повышая её, и продолжают длительно, нередко пожизненно. В начале лечения возможны обострения подагры, поэтому параллельно назначают противовоспалительные средства (колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты). Контроль уровня мочевой кислоты проводят регулярно.

¶Побочные эффекты и ограничения

Спектр нежелательных реакций зависит от группы:

• ингибиторы ксантиноксидазы — кожная сыпь, нарушения функции печени, редко тяжёлые реакции гиперчувствительности;
• урикозурики — камнеобразование, диспепсия, взаимодействие с другими лекарствами;
• уриказы — инфузионные реакции, аллергия, высокая стоимость.

Важное значение имеют лекарственные взаимодействия: например, аллопуринол повышает токсичность азатиоприна и меркаптопурина, что требует коррекции доз.

¶Немедикаментозные меры

Медикаментозное лечение дополняется диетой с ограничением пуринов (мясо, субпродукты, некоторые морепродукты, алкоголь, особенно пиво), достаточным потреблением жидкости и контролем массы тела. Ощелачивание мочи цитратными смесями снижает риск образования уратных камней. Эти меры повышают эффективность препаратов и уменьшают потребность в высоких дозах.

¶Историческая справка

Аллопуринол был синтезирован в 1950-х годах и вошёл в практику в 1960-х. Фебуксостат зарегистрирован в 2008–2009 годах. Пеглотиказа одобрена в 2010 году для тяжёлых форм подагры. Развитие группы связано с пониманием молекулярных механизмов транспорта уратов в почках, что позволило создать селективные урикозурики нового поколения.

¶Значение

Уратснижающая терапия относится к базовым направлениям лечения подагры — заболевания, распространённость которого растёт во многих странах. Своевременное снижение уровня мочевой кислоты уменьшает частоту обострений, предотвращает разрушение суставов и поражение почек. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью заболевания, функцией почек, переносимостью и наличием сопутствующих состояний, поэтому назначение и контроль терапии проводятся врачом.